Ir al contenido principal

Formulary search tool and updates

Stay up to date with your medicine. A formulary is a list of medicines we cover. It can help you manage your medicines. 

Find out if your medicine is covered.

Search our formulary 

Your formulary search tool

There are many different things you can do with your formulary search tool. You can:

 

  • Search for your medicine by name or class
  • Find generic alternatives to your medicine
  • See if your medicine has quantity limits, has age limits or requires prior authorization

  • May 2026 Additions:

     

    • *Omega-3 Fatty Acids Capsule 500 mg**
    • Calcium Carbonate Chewable Tablet 1250 mg (500 mg Elemental Calcium)
    • Calcium Carbonate Tablet 1250 mg (500 mg Elemental Calcium)
    • Carboxymethylcellulose-Glycerin Ophthalmic Solution 0.5-0.9%
    • Dexamethasone Sodium Phosphate Preservative Free Injection 10 mg / mL
    • Ferrous Fumarate Tablet 324 mg (106 mg Elemental Iron)
    • Ferrous Gluconate Tablet 240 mg (27 mg Elemental Iron)
    • Ferrous Sulfate Solution 75 mg/ mL (15 mg / mL Elemental Iron)
    • Ferrous Sulfate Tablet Enteric Coated 324 mg (65 mg Iron Equivalent)
    • Histex Pediatric Drops 1.25 mg / mL
    • Polysaccharide Iron Complex Capsule 150 mg (Iron Equivalent)
    • Sodium Polystyrene Sulfonate Rectal Suspension 30 GM / 120 mL
    • Tobramycin-Dexamethasone Ophthalmic Suspension 0.3-0.1% (Add Quantity Level Limit)

     

    May 2026 Removals:

     

    • *Calamine Lotion***
    • *Calcium Carbonate-Vitamin D with Minerals Tablets 600 mg-200 Unit***
    • *Calcium Carbonate-Vitamin D with Minerals Tablets 600 mg-400 Unit***
    • *Multiple Vitamins with Minerals Tablet Extended Release**
    • *Omega-3 Fatty Acids Capsule 1400 mg**
    • *Prenatal Vitamins with Iron Bisglycinate Chelate-Folic Acid Tablet 29-1 mg
    • *Prenatal Vitamins with Iron Fumarate-Folic Acid Tablet 28-1 mg***
    • *Prenatal without A Vitamin with Iron Fumarate-Folic Acid Capsule 106.5-1 mg***
    • *Probiotic Product - Capsule Delayed Release**
    • *Soap & Cleansers - Lotion***
    • Acetaminophen Disintegrating Tablet 160 mg
    • Acetaminophen Disintegrating Tablet 80 mg
    • Alendronate Sodium Tablet 5 mg
    • Aspirin Tablet 500 mg
    • Calcium Carbonate (Antacid) Chewable Tablet 400 mg
    • Calcium Carbonate-Cholecalciferol Tablet 500 mg - 125 Unit
    • Calcium Carbonate-Cholecalciferol Tablet 600 Mg-3.125 Mcg (125 Unit)
    • Calcium Carbonate-Vitamin D Tablet 500 mg - 200 Unit
    • Calcium Tablet 500 mg
    • Calcium Tablet 600 mg
    • Carbonyl Iron Chewable Tablet 18 mg (Elemental Iron)
    • Clindamycin Phosphate Gel 1% (Once-Daily)
    • Cyclopentolate Hydrochloride Ophthalmic Solution 2%
    • Dextran 70-Hypromellose Ophthalmic Solution 0.1-0.3%
    • Dextromethorphan-Guaifenesin Liquid 10-200 mg / 5 mL
    • Epinephrine Solution Prefilled Syringe 0.3 mg / 0.3 mL (1:1000)
    • Ferrous Sulfate Tablet 27 mg (Elemental Iron)
    • Ferrous Sulfate Tablet 28 mg (Elemental Iron)
    • Glucose Chewable Tablet 5 GM
    • Glycerin Suppository 80.7%
    • Glycerin Topical Liquid
    • Heparin Sodium (Porcine) Prefilled Injection 5000 Unit/ mL
    • Hydrocortisone Perivaginal Cream 1%
    • Ibuprofen Tablet 100 mg
    • Insulin Regular (Human) Injection 100 Unit / mL
    • Iron-Vitamin C-Vitamin B12-Folic Acid Tablet 100-250-0.025-1 mg
    • Loperamide Hydrochloride Suspension 1 mg / 7.5 mL
    • Niacin Capsule Extended Release 500 mg
    • Paromomycin Sulfate Capsule 250 mg
    • Polyethylene Glycol 3350 Oral Packet 8.5 GM
    • Potassium Citrate & Citric Acid Powder Pack 3300-1002 mg
    • Pramoxine-Phenylephrine-Glycerin-Petrolatum Perianal Cream 1-0.25-14.4-15%
    • Salicylic Acid Liquid 3%
    • Sodium Chloride Aerosol Solution 0.9%
    • Tolnaftate Aerosol 1%

     

    May 2026 Other Updates:

     

    • Isotretinoin (Remove Step Therapy)

     

    April 2026 Additions:

     

    • ninguno

     

    April 2026 Removals:

     

    • ninguno

     

    April 2026 Other Updates:

     

    • ninguno

     

    March 2026 Additions:

     

    • ninguno

     

    March 2026 Removals:

     

    • ninguno

     

    March 2026 Other Updates:

     

    • ninguno

     

    February 2026 Additions:

    • *Skin Protectants Miscellaneous - Cream***
    • Berinert Intravenous 500 Units (Prior Authorization)
    • Cosentyx Injection 125 mg / 5 mL (Prior Authorization)
    • Cosentyx Injection 150 mg / mL (Prior Authorization)
    • Cosentyx Injection 300 mg dose (Prior Authorization)
    • Cosentyx Injection 75 mg / 0.5 mL (Prior Authorization)
    • Cosentyx Pen Injection 150 mg / mL (Prior Authorization)
    • Cosentyx Pen Injection 300 mg dose (Prior Authorization)
    • Cosentyx Uno Injection 300 mg / 2 mL (Prior Authorization)
    • Delstrigo (Diagnosis Required, Quantity Level Limit)
    • Fiasp Flex Injection Touch
    • Fiasp Injection 100 Unites / mL
    • Fiasp Penfill Injection U-100
    • Icatibant Acetate Syringe 30 mg / 3 mL (Prior Authorization)
    • Imuldosa (Prior Authorization)
    • Lanthanum Carbonate Chewable Tablet 1000 mg (Elemental) (Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Lanthanum Carbonate Chewable Tablet 500 mg (Elemental) (Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Lanthanum Carbonate Chewable Tablet 750 mg (Elemental) (Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Moxifloxacin Hydrochloride 0.5% Solution (Quantity Level Limit)
    • Novolog Injection 100 Units / mL
    • Novolog Injection Flexpen
    • Novolog Injection Flexpen Relion
    • Novolog Injection Penfill
    • Novolog Mix Injection 70/30
    • Novolog Mix Injection Flexpen
    • Novolog Mix Injection Flexpen Relion
    • Rezvoglar
    • Steqeyma (Prior Authorization)

     

    February 2026 Removals:

     

    • Clonidine Transdermal Patch 0.1 mg / 24 hour
    • Clonidine Transdermal Patch 0.2 mg / 24 hour
    • Clonidine Transdermal Patch 0.3 mg / 24 hour
    • Genvoya
    • Insulin Lispro Injection 100 Units / mL
    • Insulin Lispro Injection Junior
    • Insulin Lispro Injection Protamine
    • Insulin Lispro Protamine & Lispro Injectable 100 Units / mL (75-25)
    • Insulin Lispro Protamine & Lispro Suspension Pen-Injectable 100 Units / mL (50-50)
    • Insulin Lispro Protamine & Lispro Injectable 100 Units / mL (50-50)
    • Juluca
    • Rebif Injection 22 mg /0.5 mL
    • Rebif Injection 44 mg /0.5 mL
    • Rebif Rebidose Injection 22 mg /0.5 mL
    • Rebif Rebidose Injection 44 mg/0.5 mL
    • Rebif Rebidose Injection Titration
    • Rebif Titration Injection Pack
    • Stribild

     

    February 2026 Other Updates:

     

    • Sacubitril-Valsartan Tablet 24-26 mg (Remove Prior Authorization)
    • Sacubitril-Valsartan Tablet 49-51 mg (Remove Prior Authorization)
    • Sacubitril-Valsartan Tablet 97-103 mg (Remove Prior Authorization)
    • Tacrolimus Ointment 0.03% (Remove Step Therapy, Add Age Limit)
    • Tacrolimus Ointment 0.1% (Remove Step Therapy, Add Age Limit)

     

    January 2026 Additions:

     

    • *Bacillus Coagulans-Inulin Capsule**
    • *Lactobacillus Acidophilus-Pectin Tablet**
    • *Probiotic Product - Chewable Tablet**
    • *Probiotic Product - Tablet**
    • Eliquis Capsule 0.15 mg
    • Eliquis Tablet 0.5 mg
    • Eliquis Tablet 1.5 mg
    • Eliquis Tablet 2 mg
    • Otezla Extended-Release 75 mg (Quantity Level Limit, Prior Authorization)
    • Otezla Extended-Release Starter Pack (Quantity Level Limit, Prior Authorization)
    • Saccharomyces Boulardii Capsule 250 mg

     

    January 2026 Removals:

     

    • ninguno

     

    January 2026 Other Updates:

     

    • ninguno

  • Diciembre de 2025

     

    Incorporaciones:

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

    • ninguno

     

    Noviembre de 2025

     

    Incorporaciones:

    • Clobetasol Propionate Foam 0.05% (Quantity Level Limit)
    • Prezcobix Tablet 675-150 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Kerendia Tablet 40 mg (Prior Authorization)
    • Rivaroxaban For Suspension 1 mg / mL (Quantity Level Limit, Age Limit)
    • Tetracycline Hydrochloride Capsule 250 mg
    • Tetracycline Hydrochloride Capsule 500 mg

     

    Eliminaciones:

    • Auranofin Capsule 3 mg
    • Nifedipine Capsule 10 mg
    • Nifedipine Capsule 20 mg
    • Ropinirole Hydrochloride Tablet Extended Release 24-hour 12 mg (Base Equivalent)
    • Ropinirole Hydrochloride Tablet Extended Release 24-hour 2 mg (Base Equivalent)
    • Ropinirole Hydrochloride Tablet Extended Release 24-hour 4 mg (Base Equivalent)
    • Ropinirole Hydrochloride Tablet Extended Release 24-hour 6 mg (Base Equivalent)
    • Ropinirole Hydrochloride Tablet Extended Release 24-hour 8 mg (Base Equivalent)

     

    Otras actualizaciones:

    • ninguno

     

    Octubre de 2025

     

    Incorporaciones:

    • *B-Complex with Vitamin C and Folic Acid Tablet 0.8 mg***
    • Acyclovir Ointment 5% (Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Calcium Carbonate-Cholecalciferol Tablet 600 mg-20 mcg
    • Cholecalciferol Capsule 10 mcg (400 Unit)
    • Cyanocobalamin Tablet 1000 mcg
    • Cyanocobalamin Tablet 250 mcg
    • Cyanocobalamin Tablet 500 mcg
    • Folic Acid Tablet 400 mcg
    • Sodium Chloride Intravenous Solution 0.9%
    • Sodium Chloride Tablet 1 GM
    • Thiamine Hydrochloride Tablet 100 mg
    • Thiamine Mononitrate Tablet 100 mg
    • Tretinoin Cream (Step Therapy, Quantity Level Limit, Age Limit)
    • Tretinoin gel 0.01% (Step Therapy, Quantity Level Limit, Age Limit)
    • Tretinoin gel 0.025% (Step Therapy, Quantity Level Limit, Age Limit)
    • Vitamin E Capsule 180 mg (400 Unit)

     

    Eliminaciones:

    • Retin-A Cream
    • Retin-A Gel 0.01%
    • Retin-A Gel 0.025%
    • Zovirax Ointment 5%

     

    Otras actualizaciones:

    • ninguno

     

    Septiembre de 2025

     

    Incorporaciones:

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

    ninguno

     

    Agosto de 2025

     

    Incorporaciones:

    • Bicillin L-A Injection 1200000 units
    • Bicillin L-A Injection 600000 units
    • Budesonide Aerosol 2 mg / Actuation Rectal Foam
    • Epysqli Injection 300 mg / 30 mL (Prior Authorization)
    • Exenatide Injection 10 mcg (Add Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Exenatide Injection 5 mcg (Add Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Kerendia Tablet 10 mg (Prior Authorization)
    • Kerendia Tablet 20 mg (Prior Authorization)
    • Mirabegron Tab 50mg Extended Release (Add Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Mirabegron Tablet 25 mg Extended Release (Add Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Mycophenolic Tablet 180 mg Delayed Release
    • Mycophenolic Tablet 360 mg Delayed Release
    • Paxlovid Tablet Pack (Quantity Level Limit, Age Limit)
    • Eltrombopag Olamine Powder Pack for Suspension 12.5 mg (Base Equivalent) (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Eltrombopag Olamine Powder Pack for Suspension 25 mg (Base Equivalent) (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Prucalopride Tablet 1 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Prucalopride Tablet 2 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Rivaroxaban Tablet 2.5 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Tyenne Injection 162 mg / 0.9 mL (Prior Authorization)
    • Tyenne Injection 200 mg / 10 mL (Prior Authorization)
    • Tyenne Injection 400 mg / 20 mL (Prior Authorization)
    • Tyenne Injection 80 mg / 4 mL (Prior Authorization)
    • Umeclidinium-Vilanterol Aerosol 62.5 mcg – 25 mg (Quantity Level Limit)

     

    Eliminaciones:

    • Pentazocine / Naloxone Tablet 50 mg-0.5 mg
    • Phenylephrine Tablet 10 mg
    • Phenylephrine with Dextromethorphan - Guaifenesin Liquid 10-18-200 mg / 15 mL
    • Phenylephrine with Dextromethorphan - Guaifenesin Liquid 2.5-5-100 mg / 5 mL
    • Soliris Injection 10 mg / mL

     

    Otras actualizaciones:

    • Cefixime Capsule 400 mg (Quantity Level Limit)

     

    Julio de 2025

     

    Incorporaciones:

    • *Lancet Devices***
    • *Lancets***
    • Relion True Kit Meter Air (Quantity Level Limit)
    • Relion True Test Metrix (Quantity Level Limit)
    • True Metrix Kit Air (Quantity Level Limit)
    • True Metrix Kit Meter (Quantity Level Limit)
    • True Metrix Test Glucose (Quantity Level Limit)

     

    Eliminaciones:

    • One Touch Kit Ultra 2
    • One Touch Kit Ultra 2 Kit with Device
    • OneTouch Kit Ultra Mini Kit with Device
    • One Touch Kit Verio Flex System Kit
    • One Touch Kit Verio IQ System Kit with Device
    • One Touch Kit Verio Kit with Device
    • One Touch Kit Verio Reflect Kit with Device
    • One Touch Test Ultra
    • One Touch Test Ultra Blood
    • One Touch Test Verio

     

    Otras actualizaciones:

    • ninguno

     

    Junio de 2025

     

    Incorporaciones:

    • Ivizia Dry Gel 0.5%

     

    Eliminaciones:

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

    • Ribavirin Capsule 200 mg (Step Therapy Removal)
    • Ribavirin Tablet 200 mg (Step Therapy Removal)

     

    Mayo de 2025

     

    Incorporaciones:

    • Arformoterol Nebulizer 15 / 2 mL (Quantity Level Limit)
    • Dapagliflozi - Metformin Tablet 10-1000 mg (Quantity Level Limit, Add Step Therapy)
    • Dapagliflozi - Metformin Tablet 5-1000 mg (Quantity Level Limit, Add Step Therapy)
    • Dapagliflozi Tablet 10 mg (Quantity Level Limit, Add Step Therapy)
    • Dapagliflozi Tablet 5 mg (Quantity Level Limit, Add Step Therapy)
    • Diclofenac Sodium Gel 3%
    • Diphenhydramine Injection 50 mg / mL
    • Itovebi Tablet 3 mg (Quantity Level Limit, Prior Authorization)
    • Itovebi Tablet 9 mg (Quantity Level Limit, Prior Authorization)
    • Saxagliptin /Metformin Tablet 2.5-1000 mg (Quantity Level Limit)
    • Saxagliptin /Metformin Tablet 5-1000 mg (Quantity Level Limit)
    • Saxagliptin /Metformin Tablet 5-500 mg (Quantity Level Limit)
    • Saxagliptin Hydrochloride Tablet 2.5 mg (Quantity Level Limit)
    • Saxagliptin Hydrochloride Tablet 5 mg (Quantity Level Limit)
    • Yesintek Injection 130 mg / 26 mL (Prior Authorization)
    • Yesintek Injection 45 mg / 0.5 ML (Prior Authorization)
    • Yesintek Prefilled Syringe 45 mg /0.5 mL (Prior Authorization)
    • Yesintek Prefilled Syringe 90 mg / mL (Prior Authorization)

     

    Eliminaciones:

    • Gentamicin Sulfate Ophthalmic Ointment
    • Jardiance Tablet 10 mg
    • Jardiance Tablet 25 mg
    • Kalydeco Granules 13.4 mg
    • Kalydeco Packet 25 mg
    • Kalydeco Packet 50 mg
    • Kalydeco Packet 75 mg
    • Kalydeco Tablet 150 mg
    • Orkambi Granules 100-125 mg
    • Orkambi Granules 150-188 mg
    • Orkambi Granules 75-94 mg
    • Orkambi Tablet 100-125 mg
    • Orkambi Tablet 200-125 mg
    • Symdeko Tablet 100-150 mg
    • Symdeko Tablet 50-75 mg
    • Trikafta Packet 59.5 mg
    • Trikafta Packet 75 mg
    • Trikafta Tablet

     

    Otras actualizaciones:

    • Calcipotriene Cream (Remove Prior Authorization)
    • Calcipotriene Solution (Remove Prior Authorization)
    • Nifedipine Tablet 30 mg Extended Release (Quantity Level Limit)
    • Nifedipine Tablet 60 mg Extended Release (Quantity Level Limit)
    • Nifedipine Tablet Extended Release 24-hour Osmotic Release (Quantity Level Limit)

     

    Abril de 2025

     

    Incorporaciones:

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

    • ninguno

     

    Marzo de 2025

     

    Incorporaciones:

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

    • ninguno

     

    Febrero de 2025

     

    Incorporaciones:

    • Asmanex 120 Inhalation 220 mcg (Quantity Level Limit)
    • Asmanex 30 Inhalation 110 mcg (Quantity Level Limit)
    • Asmanex Hfa Inhalation 100 mcg (Quantity Level Limit)
    • Asmanex Hfa Inhalation 200 mcg (Quantity Level Limit)
    • Asmanex Hfa Inhalation 50mcg (Quantity Level Limit)
    • Colchicine Capsule 0.6 mg (Quantity Level Limit)
    • Estradiol Valerate Multidose Vial 20 mg/ mL (Quantity Level Limit)
    • Estradiol Valerate Multidose Vial 40 mg / mL (Quantity Level Limit)
    • Eucrisa Ointment 2% (Quantity Level Limit, Add Prior Authorization)
    • Omnipod Go Kit 10 Unit/ Day (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Omnipod Go Kit 15 Unit/ Day (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Omnipod Go Kit 20 Unit/ Day (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Omnipod Go Kit 25 Unit/ Day (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Omnipod Go Kit 30 Unit/ Day (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Omnipod Go Kit 35 Unit/ Day (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Omnipod Go Kit 40 Unit/ Day (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Omnipod Kits (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Omnipod Pods (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Sodium/Potassium Solution Magnesium (Quantity Level Limit)
    • Twiist Kit (Add Prior Authorization)
    • Twiist Refills (Add Prior Authorization)

     

    Eliminaciones:

    • Austedo Extended Release Tablet 12 mg
    • Austedo Extended Release Tablet 24 mg
    • Austedo Extended Release Tablet 30 mg
    • Austedo Extended Release Tablet 36 mg
    • Austedo Extended Release Tablet 42 mg
    • Austedo Extended Release Tablet 48 mg
    • Austedo Extended Release Tablet 6 mg
    • Austedo Extended Release Tablet Titration Kit
    • Austedo Tablet 12 mg
    • Austedo Tablet 9 mg
    • Austedo Tablet 6 mg
    • Freestyle Kit Sensor
    • Freestyle Libre Kit 2 Sensor
    • Freestyle Libre Kit 2 Sensor
    • Freestyle Libre Kit 3 Sensor
    • Freestyle Libre Mis 2 Reader
    • Freestyle Libre Mis 2 Reader
    • Freestyle Libre Mis 3 Reader
    • Freestyle Mis Reader
    • Freestyle Mis Reader
    • Qvar Redihaler Inhalation 40 mcg
    • Qvar Redihaler Inhalation 80 mcg
    • Trulicity Injection 0.75 mg / 0.5 mL
    • Trulicity Injection 1.5 mg / 0.5 mL
    • Trulicity Injection 3 mg / 0.5 mL
    • Trulicity Injection 4.5 mg / 0.5 mL

     

    Otras actualizaciones:

    • Oxybutynin Tablet 10 mg Extended Release (Quantity Level Limit)

     

    Enero de 2025

     

    Incorporaciones:

    • Ocrevus Injection Zunovo (Prior Authorization, Quantity Level Limit)

     

    Eliminaciones:

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

    • ninguno

  • Diciembre de 2024

     

    Incorporaciones:

     

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Noviembre de 2024

     

    Incorporaciones:

     

    • Baclofen Solution 5 mg / 5 mL (Quantity Level Limit)
    • Entresto Sprinkle Capsule (Quantity Level Limit, Prior Authorization)
    • Folivane-Ob Capsule 85-1 mg (Quantity Level Limit)
    • Liraglutide (Quantity Level Limit, Step Therapy)
    • Ojemda Suspension (Quantity Level Limit, Prior Authorization)
    • Ojemda Tablet 100 mg (Quantity Level Limit, Prior Authorization)
    • Tiotropium Bromide Handihaler (Quantity Level Limit)

     

    Eliminaciones:

     

    • Opsumit

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Emgality Injection 120 mg / mL (Update Step Therapy)
    • Sevelamer Carbonate Tablet 800 mg (Remove Step Therapy)

     

    Octubre de 2024

     

    Incorporaciones:

     

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Promacta Tablet 50 mg (Quantity Level Limit)
    • Promacta Tablet 75 mg (Quantity Level Limit)

     

    Septiembre de 2024

     

    Incorporaciones:

     

    • Austedo Extended Release 30 mg (Add Prior Authorization, Quantity Limit)
    • Austedo Extended Release 36 mg (Add Prior Authorization, Quantity Limit)
    • Austedo Extended Release 42 mg (Add Prior Authorization, Quantity Limit)
    • Austedo Extended Release 48 mg (Add Prior Authorization, Quantity Limit)
    • Rinvoq Oral Solution 1 mg / mL (Add Prior Authorization)

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Agosto de 2024

     

    Incorporaciones:

     

    • Derma-Smooth Scalp Oil 0.01% (Quantity Level Limit)
    • Eletriptan Hydrobromide Tablet 20 mg (Quantity Level Limit)
    • Eletriptan Hydrobromide Tablet 40 mg (Quantity Level Limit)
    • Nexletol Tablet 180 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Tinidazole Tablet 250 mg
    • Tinidazole Tablet 500 mg

     

    Eliminaciones:

     

    • Alclometasone Dipropionate Cream 0.05%
    • Alclometasone Dipropionate Ointment 0.05%
    • Fluocinolone Acetonide Cream 0.025%
    • Tabloid Tablet 40 mg
    • Vancomycin Solution 25 mg/ mL
    • Vancomycin Solution 50 mg/ mL

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Albendazole Tablet 200 mg (Remove Prior Authorization)
    • Clobetasol Propionate Gel 0.05% (Remove Step Therapy)
    • Linezolid Tablet 600 mg (Remove Prior Authorization, Add Quantity Level Limit)

     

    Julio de 2024

     

    Incorporaciones:

     

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Junio de 2024

     

    Incorporaciones:

     

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Mayo de 2024

     

    Incorporaciones:

     

    • Adapalene Gel 0.3% (Age Limit, Quantity Level Limit, Step Therapy)
    • Adapalene/Benzoyl Peroxide Gel 0.1-2.5% (Age Limit, Quantity Level Limit)
    • Azelaic Acid Gel 0.15% (Quantity Level Limit)
    • Clindamycin/Benzoyl Peroxide Gel 1.2-5% (Quantity Level Limit)
    • Clindamycin/Benzoyl Peroxide Gel 1-5% (Quantity Level Limit)
    • Dabigatran 110 mg Capsule (Quantity Level Limit)
    • Diphenhydramine-Zinc Acetate Cream 2-0.1%
    • Doxycycline Hyclate Tablet 75 mg
    • Doxycycline Monohydrate Tablet 50 mg
    • Doxycycline Monohydrate Tablet 75 mg
    • Erythromycin/Benzoyl Peroxide Gel 3-5% (Quantity Level Limit)
    • Fluticasone Propionate Powder Inhaler 100 mcg (Quantity Level Limit)
    • Fluticasone Propionate Powder Inhaler 250 mcg (Quantity Level Limit)
    • Fluticasone Propionate Powder Inhaler 50 mcg (Quantity Level Limit)
    • Isosorbide Dinitrate-Hydralazine Hydrochloride Tablet 20-37.5 mg (Quantity Level Limit)
    • Menthol-Methyl Salicylate Cream
    • Oxycodone Hydrochloride Extended-Release Tablet 10 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Oxycodone Hydrochloride Extended-Release Tablet 20 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Oxycodone Hydrochloride Extended-Release Tablet 40 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Oxycodone Hydrochloride Extended-Release Tablet 80 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Xolair 150 mg/ mL (Prior Authorization)
    • Xolair 300 mg/ 2 mL Pen (Prior Authorization)
    • Xolair 300 mg/ 2 mL Prefilled Syringe (Prior Authorization)
    • Xolair 75 mg/ 0.5 mL Pen (Prior Authorization)

     

    Eliminaciones:

     

    • Arnuity Aerosol Powder Inhaler
    • Cefadroxil Tablet 1 GM
    • Glucagon Injection 1 mg

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Budesonide Inhalation Suspension (Age Limit)
    • Ciclopiroxolamina crema al 0.77% (terapia escalonada)
    • Fluticasone Propionate Hfa Inhaler (Age Limit)
    • Mavyret Powder Pack 50-20 mg (Quantity Level Limit)
    • Retin-A Cream
    • Retin-A Gel 0.01%
    • Retin-A Gel 0.025%
    • Zovirax Ointment 5%

     

    Abril de 2024

     

    Incorporaciones:

     

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • *Blood Glucose Monitoring Kit With Device*** (Quantity Level Limit)

     

    Marzo de 2024

     

    Incorporaciones:

     

    • Zenpep Capsule 60000 Unit

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Febrero de 2024

     

    Incorporaciones:

     

    • Adalimumab-Adaz Auto-Injector 40 mg/ 0.4 mL (Prior Authorization)
    • Adalimumab-Adaz Prefilled Syringe 40 mg/ 0.4 mL (Prior Authorization)
    • Adalimumab-Fkjp Auto-Injector Kit 40 mg/ 0.8 mL (Prior Authorization)
    • Adalimumab-Fkjp Prefilled Syringe Kit 20 mg/ 0.4 mL (Prior Authorization)
    • Adalimumab-Fkjp Prefilled Syringe Kit 40 mg/ 0.8 mL (Prior Authorization)
    • Dupixent Injection 100 mg / 0.67 mL (Prior Authorization)
    • Dupixent Injection 200 mg (Prior Authorization)
    • Dupixent Injection 200 mg/ 1.14 mL (Prior Authorization)
    • Dupixent Injection 300 mg/ 2 mL (Prior Authorization)
    • Fesoterodine Fumarate Tablet Extended Release 24 hour 4 mg (Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Fesoterodine Fumarate Tablet Extended Release 24 hour 8 mg (Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Hadlima Auto-Injector 40 mg/ 0.4 mL (Prior Authorization)
    • Hadlima Auto-Injector 40 mg/ 0.8 mL (Prior Authorization)
    • Hadlima Prefilled Syringe 40 mg/ 0.4 mL (Prior Authorization)
    • Hadlima Prefilled Syringe 40 mg/ 0.8 mL (Prior Authorization)
    • Insulin Lispro Injection 100 unit/ mL
    • Insulin Lispro Injection Junior
    • Insulin Lispro Vial
    • Lantus Pen Injector
    • Lantus Vial
    • Ondansetron Hydrochloride Oral Solution 4 mg/ 5 mL (Quantity Level Limit)
    • Orilissa Tablet 150 mg (Prior Authorization)
    • Orilissa Tablet 200 mg (Prior Authorization)
    • Otezla Starter Pack 10 mg/20 mg/30 mg (Prior Authorization)
    • Otezla Tablet 30 mg (Prior Authorization)
    • Rinvoq Tablet 15 mg Extended Release (Prior Authorization)
    • Rinvoq Tablet 30 mg Extended Release (Prior Authorization)
    • Rinvoq Tablet 45 mg Extended Release (Prior Authorization)
    • Teriparatide Pen Injector 620 mcg/ 2.48 mL (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Ubrelvy Tablet 100 mg (Step Therapy)
    • Ubrelvy Tablet 50 mg (Step Therapy)
    • Ultra-Fine U-100 (BD)
    • Ultra-Fine U-500 (BD)

     

    Eliminaciones:

     

    • Admelog Pen Injector
    • Admelog Vial
    • Amjevita Injection 40 mg/ 0.8 mL
    • Basaglar
    • Benzoyl Peroxide Liquid Wash 4%
    • Bromocriptine Mesylate Capsule 5 mg (Base Equivalent)
    • Bromocriptine Mesylate Tablet 2.5 mg (Base Equivalent)
    • Climara Pro Patch
    • Combipatch Dis 0.05/ 0.14 mg
    • Combipatch Dis 0.05/0.25 mg
    • Diflunisal Tablet
    • Glyburide Micronized Tablet 1.5 mg
    • Glyburide Micronized Tablet 3 mg
    • Glyburide Micronized Tablet 6 mg
    • Glyburide Tablet 1.25 mg
    • Glyburide Tablet 2.5 mg
    • Glyburide Tablet 5 mg
    • Glyburide-Metformin Tablet 1.25-250 mg
    • Glyburide-Metformin Tablet 2.5-500 mg
    • Glyburide-Metformin Tablet 5-500 mg
    • Humira Injection 10 mg/ 0.1 mL
    • Humira Injection 20 mg/ 0.2 mL
    • Humira Injection 40 mg/ 0.4 mL
    • Humira Kit 40mg/ 0.8 mL
    • Humira Pedia Injection Crohns
    • Humira Pen Injection 40 mg/ 0.4 mL
    • Humira Pen Injection 40 mg/ 0.8 mL
    • Humira Pen Injection 80 mg/ 0.8 mL
    • Humira Pen Kit Psoriasis/Uveitis
    • Insulin Aspart Flex Pen 70/30
    • Insulin Aspart Protein Injection Flex pen
    • Insulin Aspart Vial 70/30 mix
    • Insulin Glargine - Yfgn Pen Injector
    • Insulin Glargine - Yfgn Vial
    • Insulin Syringe (Disposable) U-100 0.3 mL
    • Insulin Syringe (Disposable) U-100 1 mL
    • Insulin Syringe (Disposable) U-100 1/2 mL
    • Insulin Syringe/Needle U-100 0.3 mL 29 X 1/2"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 0.3 mL 30 X 1/2"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 0.3 mL 30 X 5/16"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 0.3 mL 31 X 15/64"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 0.3 mL 31 X 5/16"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 25 X 1"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 25 X 5/8"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 26 X 1/2"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 27 X 1/2"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 27 X 5/8"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 28 X 1/2"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 28 X 5/16"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 29 X 1/2"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 29 X 5/16"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 30 X 1/2"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 30 X 5/16"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 31 X 15/64"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 31 X 5/16"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1/2 mL 27 X 1/2"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1/2 mL 28 X 1/2"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1/2 mL 29 X 1/2"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1/2 mL 30 X 1/2"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1/2 mL 30 X 5/16"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1/2 mL 31 X 15/64"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1/2 mL 31 X 5/16"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 2 mL 27.5 X 5/8"
    • Ketorolac Tromethamine Ophthalmic Solution 0.4%
    • Mesalamine Delayed Release Tablets 800 mg
    • Novolog Mix Injection Flex ReliOn
    • Novolog ReliOn Injection 70/30
    • Salsalate Tablet 500 mg
    • Salsalate Tablet 750 mg
    • Tramadol Tablet 100 mg
    • Trelegy 100 Inhalation Ellipta
    • Trelegy 200 Inhalation Ellipta
    • Viokace Tablet 10440 Units
    • Viokace Tablet 20880 Units

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Albuterol Sulfate Solution Nebulizer 0.5% (5 mg/ mL) (Quantity Level Limit)
    • Alogliptin-Pioglitazone Tablet 12.5-15 mg (Quantity Level Limit)
    • Alogliptin-Pioglitazone Tablet 12.5-45 mg (Quantity Level Limit)
    • Bimatoprost Ophthalmic Solution 0.03%
    • Empagliflozin Tablet 10 mg
    • Empagliflozin Tablet 25 mg
    • Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate Tablet 133-200 mg (Quantity Level Limit)
    • Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate Tablet 167-250 mg (Quantity Level Limit)
    • Esomeprazole Magnesium Capsule Delayed Release 40 mg (Quantity Level Limit)
    • Glimepiride Tablet 1 mg (Quantity Level Limit)
    • Glimepiride Tablet 2 mg (Quantity Level Limit)
    • Glimepiride Tablet 4 mg (Quantity Level Limit)
    • Lansoprazole Capsule Delayed Release 30 mg (Quantity Level Limit)
    • Omeprazole Capsule Delayed Release 40 mg (Quantity Level Limit)
    • Oxymetazoline Hydrochloride Nasal Solution 0.05% (Quantity Level Limit)
    • Pantoprazole Sodium Enteric Coated Tablet 20 mg (Quantity Level Limit)
    • Pantoprazole Sodium Enteric Coated Tablet 40 mg (Quantity Level Limit)
    • Rosuvastatin Calcium Tablet 10 mg (Quantity Level Limit)
    • Rosuvastatin Calcium Tablet 20 mg (Quantity Level Limit)
    • Rosuvastatin Calcium Tablet 40 mg (Quantity Level Limit)
    • Rosuvastatin Calcium Tablet 5 mg (Quantity Level Limit)
    • Stribild Tablet (Quantity Level Limit)
    • Terazosin Hydrochloride Capsule 5 mg (Base Equivalent)
    • Tobramycin Nebulizer Solution 300 mg/ 5 mL (Quantity Level Limit)

     

    Enero de 2024

     

    Incorporaciones:
    • Dexcom G7 Receiver (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Dexcom G7 Sensor (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    Eliminaciones:
    • ninguno
    Otras actualizaciones:
    • ninguno

  • Diciembre de 2023

     

    Incorporaciones:

     

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Noviembre de 2023

     

    Incorporaciones:

     

    • Ciprofloxacin-Dexamethasone Otic Suspension 0.3-0.1% (Quantity Level Limit)
    • Gefitinib Tablet 250 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Haegarda Injection 2000 unit (Prior Authorization)
    • Haegarda Injection 3000 unit (Prior Authorization)
    • Liqrev (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Phenylephrine-Mineral Oil-Petrolatum Rectal Ointment
    • Takhzyro Injection 150 mg / mL (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Takhzyro Injection 300 / 2 mL (Prior Authorization, Quantity Level Limit)

     

    Eliminaciones:

     

    • Proctofoam Aerosol Hydrocortisone 1%

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Carvedilol Tablet 25 mg (Quantity Level Limit)
    • Chloroquine Phosphate Tablet 250 mg (Remove Prior Authorization)
    • Chloroquine Phosphate Tablet 500 mg (Remove Prior Authorization)
    • Clobetasol Propionate Emollient Base Cream 0.05% (Step Therapy)
    • Darunavir Oral Suspension 100 mg / mL (Quantity Level Limit)
    • Darunavir Tablet 150 mg (Quantity Level Limit)
    • Darunavir Tablet 75 mg (Quantity Level Limit)
    • Efavirenz Capsule 200 mg (Quantity Level Limit)
    • Efavirenz Capsule 50 mg (Quantity Level Limit)
    • Ella Tablet 30 mg (Quantity Level Limit)
    • Glipizide-Metformin Hydrochloride Tablet 2.5-500 mg (Quantity Level Limit)
    • Hydroxychloroquine Sulfate Tablet 200 mg (Remove Prior Authorization)
    • Isentress Tablet 400 mg (Base Equivalent) (Quantity Level Limit)
    • Ketoconazole Tablet 200 mg (Quantity Level Limit)
    • Lopinavir-Ritonavir Solution 400-100 mg / 5 mL (80-20 mg /mL) (Quantity Level Limit)
    • Matulane Capsule 50 mg (Add Prior Authorization)
    • Mavyret Tablet 100-40 mg (Quantity Level Limit)
    • Metronidazole Gel 1% (Step Therapy)
    • Nifedipine Tablet Extended Release 24-hour Osmotic Release 60 mg (Quantity Level Limit)
    • Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol Tablet 0.5 mg-2.5 mcg (Quantity Level Limit)
    • Norethindrone Tablet 0.35 mg (Quantity Level Limit)
    • Prezcobix Tablet 800-150 (Quantity Level Limit)
    • Promacta Pack 25 mg (Remove Prior Authorization)
    • Promacta Powder 12.5 mg (Remove Prior Authorization)
    • Sofosbuvir-Velpatasvir Tablet 400-100 mg (Quantity Level Limit)
    • Sprycel Tablet 20 mg (Quantity Level Limit)
    • Stavudine Capsule 15 mg (Quantity Level Limit)
    • Stavudine Capsule 20 mg (Quantity Level Limit)
    • Tivicay 10 mg (Base Equivalent) (Quantity Level Limit)
    • Tobramycin Nebulizer Solution 300 mg / 5 mL (Quantity Level Limit)
    • Tretinoin Capsule 10 mg (Add Prior Authorization)

     

    Octubre de 2023

     

    Incorporaciones:

     

    • Austedo Extended Release Tablet Titration Kit (Prior Authorization, Quantity Level Limit)

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Septiembre de 2023

     

    Incorporaciones:

     

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Agosto de 2023

     

    Incorporaciones:

     

    • *Pediatric Multiple Vitamin With Minerals Chewable Tablet**
    • Albuterol Sulfate Solution Nebulizer 0.5% (5 mg /mL)
    • Ascorbic Acid Chewable Tablet 250 mg
    • Ascorbic Acid Chewable Tablet 500 mg
    • Ascorbic Acid Tablet 1000 mg
    • Ascorbic Acid Tablet 250 mg
    • Ascorbic Acid Tablet 500 mg
    • Austedo Tablet Extended Release 24hr 12 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Austedo Tablet Extended Release 24hr 24 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Austedo Tablet Extended Release 24hr 6 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Biktarvy Tablet 30-120-15 mg (Diagnosis Required, Quantity Level Limit)
    • Cholecalciferol Capsule 1.25 mg (50000 Unit)
    • Cholecalciferol Chewable Tablet 10 mcg (400 Unit)
    • Cholecalciferol Oral Liquid 10 mcg/ mL (400 Unit/ mL)
    • Evotaz Tablet 300-150 mg (Base Equivalent) (Diagnosis Required, Quantity Level Limit)
    • Fluocinolone Acetonide Oil 0.01% (Body Oil) (Quantity Level Limit)
    • Kalydeco Granules 13.4 mg (Prior Authorization)
    • Levonorgestrol-Ethinyl Estradiol Tablet 0.15-0.03 mg (84) & Ethinyl Estradiol Tablet 0.01 mg (7)
    • Mekinist Solution 0.05 mg/ mL (Prior Authorization)
    • Melatonin Tablet 1 mg
    • Melatonin Tablet 3 mg
    • Melatonin Tablet 5 mg
    • Mineral Oil
    • Nebivolol Hydrochloride Tablet 10 mg (Base Equivalent) (Quantity Level Limit)
    • Nebivolol Hydrochloride Tablet 2.5 mg (Base Equivalent) (Quantity Level Limit)
    • Nebivolol Hydrochloride Tablet 20 mg (Base Equivalent) (Quantity Level Limit)
    • Nebivolol Hydrochloride Tablet 5 mg (Base Equivalent) (Quantity Level Limit)
    • Niacin Tablet Extended Release 500 mg
    • Oxymetazoline Hydrochloride Nasal Solution 0.05%
    • Pediatric Multiple Vitamins With Iron Chewable Tablet 18 mg
    • Tafinlar Tablet 10 mg (Prior Authorization)
    • Tranexamic Acid Tablet 650 mg (Quantity Level Limit)
    • Trikafta Pak 59.5 mg (Prior Authorization)
    • Trikafta Pak 75 mg (Prior Authorization)
    • Tybost Tablet 150 mg (Diagnosis Required, Quantity Level Limit)

     

    Eliminaciones:

     

    • *Alcohol Sheets***
    • *B-Complex With Minerals Liquid**
    • *Blood Glucose Calibration - Liquid - Low***
    • *Blood Glucose Calibration - Liquid - Normal***
    • *Blood Glucose Monitoring Miscellaneous.***
    • *Cream Base**
    • *Dermatological Products Miscellaneous - Cream**
    • *Dermatological Products Miscellaneous - Lotion**
    • *Non Gelatin Capsules (Empty)**
    • *Prenatal Without A Vitamin With Ferrous Fumarate -Folic Acid Tablet Chewable 40-1 mg***
    • *Prenatal Without Vitamin A With Ferrous Fumarate -Ferrous Polysaccharide-Folic Acid Capsule 85-1 mg***
    • *Prenatal-Ferrous Bisglycinate-Iron Protein Succinylate-Folic Acid-Calcium Tablet & Omega 3 Capsule 200 Pk**
    • *Respiratory Therapy Supplies - Devices**
    • *Spacer/Aerosol-Holding Chamber Supplies - Masks***
    • *Specialty Vitamin Product Tablet**
    • *Sunscreen Lotion**
    • Benazepril & Hydrochlorothiazide Tablet 10-12.5 mg
    • Benazepril & Hydrochlorothiazide Tablet 20-12.5 mg
    • Benazepril & Hydrochlorothiazide Tablet 20-25 mg
    • Benazepril & Hydrochlorothiazide Tablet 5-6.25 mg
    • Caffeine Powder
    • Ciprofloxacin Hydrochloride Tablet 100 mg
    • Cortisone Acetate Tablet 25 mg
    • Fluocinonide Ointment 0.05%
    • Fosinopril Sodium & Hydrochlorothiazide Tablet 10-12.5 mg
    • Fosinopril Sodium & Hydrochlorothiazide Tablet 20-12.5 mg
    • Glucose Oral Liquid 15 GM/ 59 mL
    • Guaifenesin Syrup 100 mg/ 5 mL
    • Hydrocortisone Micronized Powder
    • Hydrocortisone Powder
    • Hydroxyprogesterone Caproate (Bulk) Powder
    • Irbesartan Tablet 150 mg
    • Irbesartan Tablet 300 mg
    • Irbesartan Tablet 75 mg
    • Ketoprofen Capsule 50 mg
    • Lactobacillus Acidophilus Powder
    • Leucovorin Calcium Powder
    • Methadone Hydrochloride Tablet For Oral Suspension 40 mg
    • Methsuximide Capsule 300 mg
    • Pyrimethamine (Bulk) Powder
    • Rimantadine Hydrochloride Tablet 100 mg
    • Syringe/Needle (Disposable) 1 mL 30 X 1/2"
    • Telmisartan Tablet 20 mg
    • Telmisartan Tablet 40 mg
    • Telmisartan Tablet 80 mg
    • Tolnaftate Aerosol Powder 1%

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Bisoprolol Fumarate Tablet 10 mg (Quantity Level Limit)
    • Desmopressin Acetate Nasal Spray Solution 0.01% (Quantity Level Limit)
    • Hydrocortisone Acetate Cream 1% (Quantity Level Limit)
    • Lisinopril & Hydrochlorothiazide Tablet 20-12.5 mg (Quantity Level Limit)
    • Methadone Hydrochloride Concentration 10 mg/ mL (Quantity Level Limit)
    • Methadone Hydrochloride Solution 10 mg/ 5 mL (Quantity Level Limit)
    • Methadone Hydrochloride Solution 5 mg/ 5 mL (Quantity Level Limit)
    • Methadone Hydrochloride Tablet 10 mg (Quantity Level Limit)
    • Methadone Hydrochloride Tablet 5 mg (Quantity Level Limit)
    • Oseltamivir Phosphate Capsule 30 mg (Quantity Level Limit)
    • Praziquantel Tablet 600 mg (Remove Prior Authorization)
    • Propranolol Hydrochloride Capsule Extended Release 24 hour 120 mg (Quantity Level Limit)
    • Propranolol Hydrochloride Capsule Extended Release 24 hour 160 mg (Quantity Level Limit)
    • Rosuvastatin Calcium Tablet 10 mg (Remove Step Therapy)
    • Rosuvastatin Calcium Tablet 20 mg (Remove Step Therapy)
    • Rosuvastatin Calcium Tablet 40 mg (Remove Step Therapy)
    • Rosuvastatin Calcium Tablet 5 mg (Remove Step Therapy)
    • Sildenafil Citrate Tablet 20 mg (Quantity Level Limit)

     

    Julio de 2023

     

    Incorporaciones:

     

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Junio de 2023

     

    Incorporaciones:

     

    • Gilenya Capsule 0.25 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Mayo de 2023

     

    Incorporaciones:

     

    • Amjevita Auto-Injector 40 mg / 0.8 mL (Add Prior Authorization)
    • Breztri Inhalation Aerosol 160-9-4.8 mcg / Actuation (Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Emgality Auto-Injector 120 mg / mL (Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Emgality Prefilled Syringe 120 mg / mL (Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Fexofenadine Hydrochloride Suspension 30 mg / mL (Quantity Level Limit)
    • Fluticasone-Salmeterol Inhalation Powder 250-50 mcg / Actuation (Quantity Level Limit)
    • Fluticasone-Salmeterol Inhalation Powder 500-50 mcg / Actuation (Quantity Level Limit)
    • Salicylic Acid Liquid 17%
    • Trikafta Tablets (Add Prior Authorization)
    • Urea Cream 20%

     

    Eliminaciones:

     

    • *Pediatric Multiple Vitamins With Iron Chewable Tablet**
    • *Pediatric Multiple Vitamins With Iron Drops 10 mg / mL**
    • *Prenatal Without A With Iron Fumarate-Iron Polysaccharide-Folic Acid Capsule 20-20-1.25 mg**
    • Calcium Carbonate Powder
    • Capsaicin Cream 0.1%
    • Carboxymethylcellulose-Glycerin Ophthalmic Solution 0.5-0.9%
    • Chlorhexidine Gluconate Solution 20%
    • Cholecalciferol Capsule 400 Unit
    • Cholecalciferol Chewable Wafer 50000 Unit
    • Creon Capsule
    • Elmiron Capsules
    • Ergocalciferol Tablet 400 Unit
    • Fluocinolone Acetonide Cream 0.01%
    • Fluocinonide Emulsified Base Cream 0.05%
    • Gentamicin Sulfate Powder
    • Heparin Sodium Injection 20,000 Units / mL
    • Heparin Sodium Injection 5,000 Units / 0.5 mL
    • Lidocaine Hydrochloride Solution 4%
    • Mexiletine Hydrochloride Capsule 150 mg
    • Mexiletine Hydrochloride Capsule 200 mg
    • Mexiletine Hydrochloride Capsule 250 mg
    • Niacin Tablet 250 mg
    • Niacin Tablet 50 mg
    • Prenatal With Ferrous Fumarate-Folic Acid Tablet 28-0.8 mg & Docosahexaenoic Acid Capsule 200 mg Pack
    • Quinidine Sulfate Tablets 200 mg
    • Quinidine Sulfate Tablets 300 mg
    • Salicylic Acid Cream 6%
    • Sodium Chloride Solution Nebulizer 6%
    • Sorbitol Rectal Solution 70%
    • Triamcinolone Acetonide Ointment 0.05%
    • Vancomycin Hydrochloride For Intravenous Solution 1 gm (Base Equivalent)
    • Vancomycin Hydrochloride For Intravenous Solution 5 gm (Base Equivalent)

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Albendazole Tablet 200 mg (Add Prior Authorization, Remove Step Therapy)
    • Albuterol Sulfate Nebulized Solution 0.63 mg/3 mL (Remove Step Therapy, Remove Age Maximum)
    • Albuterol Sulfate Nebulized Solution 1.25 mg/3 mL (Remove Step Therapy, Remove Age Maximum)
    • Betamethasone Dipropionate Ointment 0.05% (Add Quantity Level Limit)
    • Enoxaparin Sodium Injection (Remove Max Days Supply)
    • Enoxaparin Sodium Prefilled Syringe (Remove Max Days Supply)
    • Fluconazole Tablet 150 mg (Add Quantity Level Limit)
    • Fluocinolone Acetonide Cream 0.025% (Add Quantity Level Limit)
    • Fluocinolone Acetonide Ointment 0.025% (Add Quantity Level Limit)
    • Fluticasone-Salmeterol Inhalation Powder 100-50 mcg / Actuation (Remove Age Limit)
    • Lidocaine Hydrochloride Cream 4%
    • Lidocaine Ointment 5% (Remove Prior Authorization)
    • Ozempic Pen-Injector
    • Trulicity Pen-Injector

     

    Abril de 2023

     

    Incorporaciones:

     

    • Guaifenesin-Codeine Solution 100-6.33 mg per 5 mL (Quantity Level Limit, Age Minimum)

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Descovy 200 mg/25 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Emtricitabine/tenofovir DF 100 mg/150 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Emtricitabine/tenofovir DF 133 mg/200 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Emtricitabine/tenofovir DF 167 mg/250 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Emtricitabine/tenofovir DF 200 mg/300 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Freestyle 14 Sensor Libre (Updated Quantity Level Limit)
    • Freestyle 14 Sensor Libre 2 (Updated Quantity Level Limit)
    • Freestyle 14 Sensor Libre 3 (Updated Quantity Level Limit)
    • Isentress 100 mg chewable tablet (Added Prior Authorization)
    • Isentress 100 mg packet (Added Prior Authorization)
    • Isentress 25 mg chewable tablet (Added Prior Authorization)
    • Isentress 400 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Isentress HD 600 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Lamivudine 10 mg per 10 mL (Added Prior Authorization)
    • Lamivudine 150 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Lamivudine 300 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Lamivudine/zidovudine 150 mg/ 300 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Norvir 100 mg packet (Added Prior Authorization)
    • Norvir 80 mg per mL (Added Prior Authorization)
    • Ritonavir 100 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Tivicay 10 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Tivicay 25 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Tivicay 50 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Tivicay PD 5 mg soluble tablet (Added Prior Authorization)
    • Zidovudine 50 mg per 5 mL syrup (Added Prior Authorization)
    • Zidovudine 100 mg capsule (Added Prior Authorization)
    • Zidovudine 300 mg tablet (Added Prior Authorization)

     

    Marzo de 2023

     

    Incorporaciones:

     

    • Ozempic Injection 2 mg/3 mL (Quantity Level Limit, Step Therapy)

     

    Eliminaciones:

     

    • Ciprofloxacin For Oral Suspension 250 mg/5 mL (5%) (5 gm/100 mL)
    • Ciprofloxacin For Oral Suspension 500 mg/5 mL (10%) (10 gm/100 mL)
    • Fluocinolone Acetonide Powder
    • Hydrocortisone Acetate Powder
    • Rivaroxaban Tablet 2.5 mg
    • Triamcinolone Acetonide Powder

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Febrero de 2023

     

    Incorporaciones:

     

    • Aluminum Hydroxide-Magnesium Carbonate Chewable Tablet 160-105 mg
    • Aluminum Hydroxide-Magnesium Carbonate Suspension 95-358 mg/15mL
    • Aspirin-Acetaminophen-Caffeine Tablet 250-250-65 mg
    • Budesonide Tablet Extended Release 9 mg
    • Calcium Polycarbophil Tablet 625 mg
    • Carboxymethylcell-Glycerin-Polysorb 80 Ophthalmic Solution 0.5-1-0.5%
    • Carboxymethylcellulose Sodium (Preservative Free) Ophthalmic Gel 1%
    • Carboxymethylcellulose Sodium Ophthalmic Gel 1%
    • Carboxymethylcellulose-Glycerin (Preservative Free) Ophthalmic Solution 0.5-0.9%
    • Carboxymethylcellulose-Glycerin (Preservative Free) Ophthalmic Solution 0.5-1%
    • Carboxymethylcellulose-Glycerin Ophthalmic Gel 1-0.9%
    • Carboxymethylcellulose-Glycerin Ophthalmic Solution 0.5-0.9%
    • Climara Pro Dis Weekly (Quantity Level Limit)
    • Cyclosporine (Ophthalmic) Emulsion 0.05% (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Dabigatran Capsule 150 mg (Quantity Level Limit)
    • Dabigatran Capsule 75 mg (Quantity Level Limit)
    • Dificid Suspension (Prior Authorization Required)
    • Dificid Tablet 200 mg (Prior Authorization Required)
    • Esomepra Mag Capsule 40 mg Delayed Release (Quantity Level Limit)
    • Estradiol Vaginal Cream 0.1 mg/Gm (Quantity Level Limit)
    • Ethacrynic Tablet Acid 25 mg
    • Extavia Injection 0.3 mg
    • Fluocin Acet Oil Ear 0.01% (Quantity Level Limit)
    • Gel-One Injection 30 mg/3 mL (Prior Authorization Required)
    • Glycerin Suppository 1 Gm
    • Glycerin-Hypromellose-Peg 400 Ophthalmic Solution 0.2-0.2-1%
    • Hypromellose Ophthalmic Gel 0.3%
    • Imbruvica Tablet 140 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Imbruvica Tablet 280 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Imbruvica Tablet 420 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Imbruvica Tablet 560 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Lactobacillus Acidophilus-Pectin Capsule
    • Lactobacillus Capsule
    • Lactobacillus Tablet
    • Lidocaine 5% Rectal Cream (Quantity Level Limit)
    • Magnesium Citrate Solution
    • Miconazole Nitrate Vaginal Suppository 1200 mg & 2% Cream Kit
    • Naphazoline W/ Pheniramine Ophthalmic Solution 0.025-0.3%
    • Naphazoline W/ Pheniramine Ophthalmic Solution 0.027-0.315%
    • Phenylephrine Hydrochloride Tablet 10 mg
    • Phenylephrine W/ Dm-Gg Liquid 10-18-200 mg/15mL (Quantity Level Limit)
    • Phenylephrine W/ Dm-Gg Liquid 2.5-5-100 mg/5 mL (Quantity Level Limit)
    • Phenylephrine-Brompheniramine-Dm Liquid 2.5-1-5 mg/5 mL (Quantity Level Limit)
    • Polyethylene Glycol-Propylene Glycol Ophthalmic Solution 0.4-0.3%
    • Pramoxine Aerosol 1% Rectal (Quantity Level Limit)
    • Probiotic Product - Capsule
    • Pseudoephed-Bromphen-Dm Syrup 30-2-10 mg/5 mL (Quantity Level Limit)
    • Pseudoephed-Dexchlorphen-Chlophedianol Liquid 30-1-12.5 mg/5 mL (Quantity Level Limit)
    • Pseudoephedrine Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 120 mg
    • Psyllium Capsule 0.52 Gm
    • Rivastigmine Dis 13.3/24 (Prior Authorization Required)
    • Rivastigmine Dis 4.6 mg/24 (Prior Authorization Required)
    • Rivastigmine Dis 9.5 mg/24 (Prior Authorization Required)
    • Saline Nasal Gel
    • Saline Nasal Solution 0.65%
    • Saline Nasal Spray 0.65%
    • Sod Fluoride Gel 1.1-5%
    • Sod Fluoride Paste 1.1%
    • Sodium Phosphates – Enema (Quantity Level Limit)
    • Tetrahydrozoline Hydrochloride Ophthalmic Solution 0.05%
    • Tramadol Hydrochloride Tablet Extended Release 24hr 100 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit, Age Minimum)
    • Tramadol Hydrochloride Tablet Extended Release 24hr 200 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit, Age Minimum)
    • Tramadol Hydrochloride Tablet Extended Release 24hr 300 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit, Age Minimum)
    • Vancomycin Capsule 125 mg (Quantity Level Limit)
    • Vancomycin Capsule 250 mg (Quantity Level Limit)
    • Xifaxan Tablet 550 mg (Prior Authorization Required)

     

    Eliminaciones:

     

    • Alendronate Sol 70/75mL
    • Auryxia 210 mg Tablet
    • Benzocaine-Docusate Sodium Rectal Enema 20-283 mg
    • Betaseron Injection 0.3 mg
    • Bisacodyl Enema 10 mg/30 mL
    • Brimonidine Tartrate-Timolol Maleate Ophthalmic Solution 0.2-0.5%
    • Brinzolamide Ophthalmic Suspension 1%
    • Butalbital-Acetaminophen Tablet 50-325 mg
    • Butalbital-Acetaminophen-Caff W/ Cod Capsule 50-300-40-30 mg
    • Butalbital-Acetaminophen-Caff W/ Cod Capsule 50-325-40-30 mg
    • Butalbital-Aspirin-Caff W/ Codeine Capsule 50-325-40-30 mg
    • Butalbital-Aspirin-Caffeine Capsule 50-325-40 mg
    • Cequa
    • Colchicine Capsule 0.6 mg
    • Dermazinc Cream
    • Desmopressin Spray Ref 0.01%
    • Diphenoxylate W/ Atropine Liquid 2.5-0.025 mg/5 mL
    • Esbriet 267mg Capsule
    • Estring
    • Fexofenadine-Pseudoephedrine Tablet Extended Release 24hr 180-240 mg
    • Ibrance Tablet 100 mg
    • Ibrance Tablet 125 mg
    • Ibrance Tablet 75 mg
    • Levofloxacin Ophthalmic Solution 0.5%
    • Lidocaine Solution 4%
    • Magnesium Hydroxide Suspension Concentrate 2400 mg/10 mL
    • Naproxen Tablet Enteric Coated 500 mg
    • Omnitrope Injection 10/1.5 mL
    • Omnitrope Injection 5/1.5 mL
    • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 10 mg
    • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 15 mg
    • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 20 mg
    • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 30 mg
    • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 40 mg
    • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 5 mg
    • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 7.5 mg
    • Pot & Sod Citrates W/ Cit Ac Solution 550-500-334 mg/5 mL
    • Sulfacetamide Sodium Ophthalmic Ointment 10%

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Azelastine Hydrochloride Ophthalmic Solution 0.05% (Remove Step Therapy)
    • Bacitracin Ophthalmic Ointment 500 Unit/Gm (Added Quantity Level Limit)
    • Bacitracin-Polymyxin B Ophthalmic Ointment (Added Quantity Level Limit)
    • Bacitracin-Polymyxin-Neomycin-Hc Ophthalmic Ointment 1% (Added Quantity Level Limit)
    • Benzonatate Capsule 100 mg (Added Quantity Level Limit)
    • Benzonatate Capsule 200 mg (Added Quantity Level Limit)
    • Budesonide Capsule 3 mg Delayed Release (Remove Step Therapy)
    • Calcipotriene Cream 0.005% (Remove Prior Authorization)
    • Calcipotriene Ointment 0.005% (Remove Prior Authorization)
    • Calcipotriene Solution 0.005% (50 mcg/mL) (Remove Prior Authorization)
    • Celecoxib Capsule 100 mg (Remove Step Therapy)
    • Celecoxib Capsule 200 mg (Remove Step Therapy)
    • Celecoxib Capsule 400 mg (Remove Step Therapy)
    • Celecoxib Capsule 50 mg (Remove Step Therapy)
    • Dorzolamide Hydrochloride-Timolol Maleate Ophthalmic Solution 22.3-6.8 mg/mL (Remove Step Therapy)
    • Erythromycin Ophthalmic Ointment 5 mg/Gm (Added Quantity Level Limit)
    • Gentamicin Sulfate Ophthalmic Ointment 0.3% (Added Quantity Level Limit)
    • Hydroc/Homat Tablet 5-1.5 mg (Added Quantity Level Limit)
    • Hydrocod/Hom Syrup 5-1.5/5 (Added Quantity Level Limit)
    • Levonorgestr Tablet 1.5 mg (Quantity Level Limit)
    • Tolterodine Tartrate Capsule Extended Release 24hr 2 mg (Remove Step Therapy)
    • Tolterodine Tartrate Capsule Extended Release 24hr 4 mg (Remove Step Therapy)
    • Tolterodine Tartrate Tablet 1 mg (Remove Step Therapy)
    • Tolterodine Tartrate Tablet 2 mg (Remove Step Therapy)
    • Trospium Chloride Tablet 20 mg (Remove Step Therapy)

     

    Enero de 2023

     

    Incorporaciones:

     

    • Raltegravir Potassium Packet For Susp 100 Mg (Base Equiv) (Quantity Level Limit)

     

    Eliminaciones:

     

    • All Non OneTouch Delica and Delica Plus Lancets and Devices

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Dolutegravir Sodium Tab 10 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
    • Dolutegravir Sodium Tab 25 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
    • Dolutegravir Sodium Tab 50 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
    • Dolutegravir Sodium Tab For Oral Susp 5 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
    • Emtricitabine-Tenofovir Alafenamide Fumarate Tab 120-15 Mg (Remove Prior Authorization)
    • Emtricitabine-Tenofovir Alafenamide Fumarate Tab 200-25 Mg (Remove Prior Authorization)
    • Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate Tab 100-150 Mg (Remove Prior Authorization)
    • Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate Tab 133-200 Mg (Remove Prior Authorization)
    • Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate Tab 167-250 Mg (Remove Prior Authorization)
    • Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate Tab 200-300 Mg (Remove Prior Authorization)
    • Fluticasone Propionate Nasal Susp 50 Mcg/Act (Remove Step Therapy)
    • Histex Pd Dro 0.938mg
    • Lamivudine Oral Soln 10 Mg/Ml (Remove Prior Authorization)
    • Lamivudine Tab 150 Mg (Remove Prior Authorization)
    • Lamivudine Tab 300 Mg (Remove Prior Authorization)
    • Lamivudine-Zidovudine Tab 150-300 Mg (Remove Prior Authorization)
    • Raltegravir Potassium Chew Tab 100 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
    • Raltegravir Potassium Chew Tab 25 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
    • Raltegravir Potassium Tab 400 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
    • Raltegravir Potassium Tab 600 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
    • Ritonavir Oral Soln 80 Mg/Ml (Remove Prior Authorization)
    • Ritonavir Powder Packet 100 Mg (Remove Prior Authorization)
    • Ritonavir Tab 100 Mg (Remove Prior Authorization)
    • Zidovudine Cap 100 Mg (Remove Prior Authorization)
    • Zidovudine Syrup 10 Mg/Ml (Remove Prior Authorization)
    • Zidovudine Tab 300 Mg (Remove Prior Authorization)

  • Diciembre de 2022

     

    Incorporaciones:

     

    • Icosapent Cap 0.5gm (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Imbruvica Sus 70mg/Ml (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Orkambi Gra 75-94mg (Prior Authorization Required)

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Artificial Sol Tears
    • Aspirin Sup 300mg
    • Feverall Sup 325mg
    • Lubricating Dro 0.5%
    • Lubricant Dro Eye 0.6%

     

    Noviembre de 2022

     

    Incorporaciones:

     

    • Acetaminophen Disintegrating Tab 160 Mg
    • Alum & Mag Hydroxide-Simethicone Susp 200-200-20 Mg/5ml
    • Aspirin Buffered (Ca Carb-Mg Carb-Mg Ox) Tab 325 Mg
    • Aspirin Effer Tab 325 Mg
    • Bisacodyl Suppos 10 Mg
    • Bisacodyl Tab Delayed Release 5 Mg
    • Bismuth Subsalicylate Chew Tab 262 Mg
    • Bismuth Subsalicylate Susp 262 Mg/15ml
    • Bismuth Subsalicylate Susp 525 Mg/15ml
    • Bismuth Subsalicylate Tab 262 Mg
    • Calcium Carbonate (Antacid) Chew Tab 1000 Mg
    • Calcium Carbonate (Antacid) Chew Tab 400 Mg
    • Calcium Carbonate (Antacid) Chew Tab 500 Mg
    • Calcium Carbonate (Antacid) Chew Tab 750 Mg
    • Carboxymethylcellulose Sodium Ophth Soln 0.5% (Added Quantity Level Limit)
    • Clotrimazole Vaginal Cream 1%
    • Clotrimazole Vaginal Cream 2%
    • Dextromethorphan Polistirex Extended Release Susp 30 Mg/5ml (Added Quantity Level Limit)
    • Dextromethorphan-Guaifenesin Tab Er 12hr 30-600 Mg
    • Dextromethorphan-Guaifenesin Tab Er 12hr 60-1200 Mg
    • Docusate Calcium Cap 240 Mg
    • Docusate Sodium Cap 100 Mg
    • Docusate Sodium Syrup 60 Mg/15ml
    • Glycerin Suppos 2 Gm
    • Guaifenesin Tab 200 Mg
    • Guaifenesin Tab 400 Mg
    • Guaifenesin Tab Er 12hr 1200 Mg
    • Ibuprofen Chew Tab 100 Mg
    • Ibuprofen Susp 40 Mg/Ml
    • Loperamide Hcl Liq 1 Mg/7.5ml
    • Loperamide Hcl Tab 2 Mg
    • Magnesium Hydroxide Susp 400 Mg/5ml
    • Methotrexate Sodium Inj 250 Mg/10ml (25 Mg/Ml) (Added Quantity Level Limit)
    • Methotrexate Sodium Inj 50 Mg/2ml (25 Mg/Ml) (Added Quantity Level Limit)
    • Miconazole Nitrate Vaginal Cream 2%
    • Miconazole Nitrate Vaginal Cream 4% (200 Mg/5gm)
    • Miconazole Nitrate Vaginal Suppos 100 Mg
    • Omeprazole Magnesium Delayed Release Tab 20 Mg (Base Equiv) (Added Quantity Level Limit)
    • Polyethylene Glycol 3350 Oral Powder 17 Gm/Scoop (Added Quantity Level Limit)
    • Polyethylene Glycol-Propylene Glycol Pf Op Soln 0.4-0.3%
    • Polyvinyl Alcohol-Povidone Ophth Soln 5-6 Mg/Ml (0.5-0.6%)
    • Pseudoephedrine Hcl Tab 30 Mg
    • Pseudoephedrine-Guaifenesin Tab Er 12hr 60-600 Mg
    • Psyllium Powder 48.57%
    • Refresh Dro Op
    • Sennosides Chew Tab 15 Mg
    • Sennosides Tab 15 Mg
    • Sennosides Tab 25 Mg
    • Sennosides Tab 8.6 Mg
    • Sennosides-Docusate Sodium Tab 8.6-50 Mg
    • Simethicone Cap 180 Mg
    • Simethicone Chew Tab 125 Mg
    • Simethicone Chew Tab 80 Mg
    • Sodium Chloride Hypertonic Ophth Oint 5%
    • Sodium Chloride Hypertonic Ophth Soln 5%
    • Triaminic Syp Infant (Added Quantity Level Limit)
    • White Petrolatum-Mineral Oil Ophth Ointment

     

    Eliminaciones:

     

    • Phenylephrine W/ Dm-Gg Liqd 5-10-100 Mg/5ml
    • Promacta Pak 25mg
    • Promacta Pow 12.5mg

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Octubre de 2022

     

    Eliminaciones:

     

    • Vancomycin HCL For IV Solution 1 Gm
    • Vancomycin HCL For IV Solution 5 Gm

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Ceftriaxone Sodium For Inj 250 Mg (Quantity Level Limit)
    • Ceftriaxone Sodium For Inj 500 Mg (Quantity Level Limit)
    • Ceftriaxone Sodium For Inj 1 Gm (Quantity Level Limit)
    • Ceftriaxone Sodium For Inj 2 Gm (Quantity Level Limit)

     

    Septiembre de 2022

     

    Incorporaciones:

     

    • Methylprednisolone Tab Therapy Pack 4 Mg 
    • Phospho-Trin K500 Tab 500 Mg
    • Prednisone Tab Therapy Pack 10 Mg (21)
    • Prednisone Tab Therapy Pack 10 Mg (48)
    • Prednisone Tab Therapy Pack 5 Mg (21)
    • Prednisone Tab Therapy Pack 5 Mg (48)
    • Sodium Fluoride Solution 0.2 % Mouth/Throat
    • Sore Throat Spray Liquid 1.4 % Mouth/Throat

     

    Eliminaciones:

     

    • Dexamethasone Sod Phosphate Pf Solution 10 Mg/M Inj
    • K-Phos Tab 500 Mg
    • Hyperhep B Solution Prefilled Syringe 220 Unit/Ml Im
    • Gralise Tab 600mg
    • Hepagam B Solution 312 Unit/Ml Inj
    • Hyperhep B Solution 220 Unit/Ml Im
    • Gralise Tab 300mg
    • Nabi-Hb Solution 312 Unit/Ml Im
    • Levonorgest-Eth Est & Eth Est Tab 42-21-21-7 Days
    • Norethin-Eth Estradiol-Fe Tab Chewable 0.4-35 Mg-Mcg 
    • Drospiren-Eth Estrad-Levomefol Tab 3-0.02-0.451 Mg
    • Drospiren-Eth Estrad-Levomefol Tab 3-0.03-0.451 Mg
    • Norethin Ace-Eth Estrad-Fe Tab Chewable 1-20 Mg-Mcg(24)
    • Natazia Tab 3/2-2/2-3/1 Mg
    • Hyperhep B Solution Prefilled Syringe 110 Unit/0.5ml Im
    • Hypersal Nebulization Solution 3.5 %
    • Norethin-Eth Estradiol-Fe Tab Chewable 0.8-25 Mg-Mcg

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Sin actualizaciones

     

    Agosto de 2022

     

    Incorporaciones:

     

    • Anti-Dandruff Shampoo 1% (Selenium Sulfide Shampoo)
    • Benzoyl Peroxide Creamy Wash Liquid 4% (PanOxyl Creamy Wash)
    • Bicillin L-A Suspension 2400000 Unit/4ml
    • Calamine Lotion
    • Calamine-Zinc Oxide Lotion 8-8%
    • Doxycycline Monohydrate Tab 100 Mg
    • Eplerenone Tab 25 Mg
    • Eplerenone Tab 50 Mg
    • Fenofibrate Tab 145 Mg
    • Fenofibrate Tab 48 Mg
    • Fluocinonida crema al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Furosemide Oral Soln 8 Mg/Ml
    • Galantamine Sol 4mg/Ml (Age Limit, Quantity Level Limit)
    • Hydrocortisone Acetate Ointment 1% (Quantity Level Limit)
    • Ivermectin Lotion 0.5% (Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Metronidazole Gel 1% (Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Olmesartan Medoxomil Tab 20 Mg (Quantity Level Limit)
    • Olmesartan Medoxomil Tab 40 Mg (Quantity Level Limit)
    • Olmesartan Medoxomil Tab 5 Mg (Quantity Level Limit)
    • Olopatadine Ophth Soln 0.2% OTC
    • Onetouch Ultra 2 Kit W/ Device
    • Onetouch Verio Flex System Kit W/ Device
    • Onetouch Verio Reflect Kit W/ Device
    • Pataday Ophth Soln 0.7% OTC
    • Permethrin Liquid 1% (Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Symjepi Solution Prefilled Syringe 0.15 Mg/0.3ml (Quantity Level Limit)
    • Symjepi Solution Prefilled Syringe 0.3 Mg/0.3ml (Quantity Level Limit)
    • Tetrabenazine Tab 25 Mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Tetrabenazine Tab12.5 Mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Triprolidine Hcl Drops 0.938mg
    • Triprolidine Hcl Liquid 0.625mg (PediaClear PD Liquid)
    • Triprolidine Hcl Syrup 2.5mg/5ml (Histex Syrup)
    • Voriconazole Tab 200 Mg (Prior Authorization Required)
    • Voriconazole Tab 50 Mg (Prior Authorization Required)

     

    Eliminaciones:

     

    • Adapalene Cream 0.1%
    • Amcinonide Ointment 0.1%
    • Amiodarone Hcl Tablet 100mg
    • Amiodarone Hcl Tablet 400mg
    • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 10-10 Mg
    • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 10-20 Mg
    • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 10-40 Mg
    • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 10-80 Mg
    • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 2.5-10 Mg
    • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 2.5-20 Mg
    • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 2.5-40 Mg
    • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 5-10 Mg
    • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 5-20 Mg
    • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 5-40 Mg
    • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 5-80 Mg
    • Amoxicillin & K Clavulanate Tab Er 12hr 1000-62.5 Mg
    • Antioxidant Cap 250-10000-200 (Multiple Vitamin)
    • Carbinoxamine Maleate Tab 4mg
    • Cefaclor Cap 250 Mg
    • Cefaclor Cap 500 Mg
    • Cefpodoxime Proxetil For Susp 100 Mg/5ml
    • Cefpodoxime Proxetil For Susp 50 Mg/5ml
    • Fish Oil Capsule Delayed Release 1200 Mg
    • Flunisolide Solution 25 Mcg/Act (0.025%) Nasal
    • Fluvastatin Sodium Tab Er 24 Hr 80 Mg (Base Equivalent)
    • Glucagen Hypokit Solution Reconstituted 1 Mg
    • Hydrocortisone Soln 1%
    • Isosorbide Dinitrate Tab 40 Mg
    • Isradipine Cap 2.5mg
    • Isradipine Cap 5mg
    • Lidocaine Hcl Urethral/Mucosal Gel 2 %
    • Memantine Hcl Oral Solution 2 Mg/Ml
    • Memantine Hcl Tab 28 X 5 Mg & 21 X 10 Mg Titration Pack
    • Methazolamide Tab 25 Mg
    • Methazolamide Tab 50 Mg
    • Metronidazole Cap 375 Mg
    • Mometasone Furoate Nasal Spray 50mcg
    • Nicardipine Cap 20mg
    • Nicardipine Cap 30mg
    • Onetouch Solutions Starter Kit Kit W/ Well Device
    • Pc-Tar Shampoo 1 % (Coal Tar Shampoo)
    • Perindopril Erbumine Tab 2 Mg
    • Perindopril Erbumine Tab 4 Mg
    • Perindopril Erbumine Tab 8 Mg
    • Psyllium Powder 30.9%
    • Pyrethrins-Piperonyl Butoxide Shampoo 0.33-4%
    • Salicylic Acid Shampoo 6%
    • Selenium Sulfide Shampoo 2.25%
    • Stress B-Complex/Vitamin C/Zinc Tab
    • Sulfacetamide Sodium Liquid 10%
    • Vancomycin Hcl For Iv Soln 10 Gm (Base Equivalent)
    • Vancomycin Hcl For Iv Soln 500 Mg (Base Equivalent)
    • Vancomycin Hcl Iv Soln 1250 Mg/250ml (Base Equivalent)
    • Vancomycin Hcl Iv Soln 1750 Mg/350ml (Base Equivalent)
    • Vancomycin Hcl Iv Soln 750 Mg/150ml (Base Equivalent)
    • Vemlidy Tablet 25 Mg
    • Vitamin D (Cholecalciferol) Tab Chewable 10 Mcg (400 Unit) 
    • Zafirlukast Tab 10mg
    • Zafirlukast Tab 20mg

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Acyclovir Cap 200 Mg (Removed Quantity Level Limit)
    • Acyclovir Tab 400 Mg (Removed Quantity Level Limit)
    • Acyclovir Tab 800 Mg (Removed Quantity Level Limit)
    • Austedo Tab 12mg (Added Quantity Level Limit)
    • Austedo Tab 6mg (Added Quantity Level Limit)
    • Austedo Tab 9mg (Added Quantity Level Limit)
    • Ezetimibe Tab 10 Mg (Removed Step Therapy)
    • Glucagon Emergency Kit 1 Mg (Changed Quantity Level Limit)
    • Gvoke Hypopen Solution Auto-Injector 0.5 Mg/0.1ml (Changed Quantity Level Limit)
    • Gvoke Hypopen Solution Auto-Injector 1 Mg/0.2ml (Changed Quantity Level Limit)
    • Gvoke Pfs Solution Prefilled Syringe 0.5 Mg/0.1ml (Changed Quantity Level Limit)
    • Gvoke Pfs Solution Prefilled Syringe 1 Mg/0.2ml (Changed Quantity Level Limit)
    • Olopatadine Ophth Soln 0.1% Otc (Removed Step Therapy)
    • Omega-3-Acid Ethyl Esters Cap 1 Gm (Removed Step Therapy)
    • Valacyclovir Hcl Tab 1 Gm (Removed Quantity Level Limit)
    • Valacyclovir Hcl Tab 500 Mg (Removed Quantity Level Limit)

     

    Julio de 2022

     

    Sin actualizaciones

     

    Junio de 2022

     

    Incorporaciones:

     

    • Capsaicin Cream 0.1%
    • Chlorpheniramine Maleate Tab Er 12mg (Quantity Level Limit)
    • Hydrocortisone Acetate Cream 1%
    • Ozempic Inj 8mg/3ml (Quantity Level Limit, Step Therapy)
    • Triple Antibiotic Oint 3.5-400-5000 External
    • Triumeq Pd Tab 60-5-30mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)

     

    Eliminaciones:

     

    ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Mayo de 2022

     

    Incorporaciones:

     

    • Descovy 120-15mg Tab (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)

     

    Eliminaciones:

     

    • B Complex-C-Folic Acid Tab

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Abril de 2022

     

    • Sin actualizaciones

     

    Marzo de 2022

     

    Incorporaciones:

     

    • Dexcom G5 Mobile Receiver Device (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Dexcom G5 Mobile Transmitter (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Dexcom G5 Mobile/G4 Platinum Sensor Kit (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Dexcom G5 Receiver Kit Device (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Dexcom G6 Receiver Device (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Dexcom G6 Sensor (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Dexcom G6 Transmitter (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Freestyle Libre Reader Device (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Freestyle Libre 14 Day Reader Device (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Freestyle Libre 14 Day Sensor (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Freestyle Libre 2 Reader Device (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Freestyle Libre 2 Sensor (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Hydroxyprogesterone Caproate Im Oil 250mg/ml (Prior Authorization Required)
    • Levocetirizine Tab 5mg (Quantity Level Limit)
    • Makena Inj 275mg (Prior Authorization Required)
    • Medroxyprogesterone Acetate Prefilled Syringe 150mg/ml (Quantity Level Limit)
    • Molnupiravir Cap 200mg (Age Limit, Quantity Level Limit)
    • Norditropin Flexpro Injection 10mg/1.5ml (Prior Authorization Required)
    • Norditropin Flexpro Injection 15mg/1.5ml (Prior Authorization Required)
    • Norditropin Flexpro injection 30mg/3ml (Prior Authorization Required)
    • Norditropin Flexpro Injection 5mg/1.5ml (Prior Authorization Required)
    • Paxlovid Tab (Age Limit, Quantity Level Limit)
    • Ziextenzo Inj 6mg/0.6ML (Prior Authorization Required)

     

    Eliminaciones:

     

    • Combigan Ophth Soln 0.2-0.5%
    • Diphenhydramine Hcl Elixir 12.5mg/5ml
    • Estradiol Vaginal Cream 0.1mg/Gm
    • Megestrol Suspension 625mg/5ml
    • Omnitrope Inj 5.8mg
    • Udenyca Inj 6mg/0.6ml

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Diphenhydramine Hcl Liquid 12.5mg/5ml (Changed Quantity Level Limit)
    • Eliquis Starter Pack 5mg (Removed Prior Authorization Required)
    • Eliquis Tab 2.5mg, 5mg (Removed Prior Authorization Required)
    • Humalog Kwikpen 100 Unit/ml (75-25) (Removed Age Limit)    
    • Humalog Mix 50/50 Kwikpen 100Unit/ml (Removed Age Limit)
    • Humulin R U-500 Kwikpen Pen Injector (Removed Age Limit)
    • Insulin Lispro Kwikpen 100 Unit/ml (Removed Age Limit)
    • Novolin 70/30 Flexpen 100 Unit/ml (Removed Age Limit)
    • Novolin N Flexpen 100 Unit/ml (Removed Age Limit)
    • Novolin R Flexpen 100 Unit/ml (Removed Age Limit)
    • Novolog Flexpen 100 Unit/ml (70-30) (Removed Age Limit)
    • Promethazine Hcl Syrup 6.25mg/5ml (Changed Quantity Level Limit)
    • Xarelto Starter Pack 15mg/20mg (Removed Prior Authorization Required)
    • Xarelto Tab 10mg, 15mg, 20mg (Removed Prior Authorization Required)

     

    Febrero de 2022

     

    Incorporaciones:

     

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

     

    • Calcium Carbonate Vitamin D Tablet 600-200mg unit
    • Calcium Carbonate Vitamin D Tablet 600-400mg unit
    • Concept OB Capsule 130-92.4-1mg
    • Father Johns Medicine Syrup 10mg/5ml
    • Gas-X Infant Drops Liquid 20mg/0.3ml
    • Metaproterenol Sulfate Syrup 10mg/5ml
    • Mynatal Tablet
    • Nozin Nasal Sanitizer Kit 62%

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Enero de 2022

     

    Incorporaciones:

     

    • Gvoke Kit Solution 1mg/0.2ml (Quantity Level Limit)
    • Insulin Glargine-Yfgn Solution Vial 100unit/ml
    • Insulin Glargine-Yfgn Solution Pen-Injector 100unit/ml
    • Mavyret Oral Packet 50-20mg (Prior Authorization Required)

     

    Eliminaciones:

     

    • Semglee Pen-Injector 100unit/ml
    • Semglee Vial (Solution) 100unit/ml

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

  • Diciembre de 2021

     

    Incorporaciones:

     

    • Esomeprazole Tab Delayed Release 20mg
    • Everolimus Tab 10mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)

     

    Removals
     
    • Afinitor Tab 10mg

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Noviembre de 2021

     

    • Sin actualizaciones

     

    Octubre de 2021

     

    Incorporaciones:

     

    • Sunitinib Caps 12.5mg, 25mg, 37.5mg, 50mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)

     

    Eliminaciones:

     

    • Sutent (brand) Caps 12.5mg, 25mg, 37.5mg, 50mg

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Septiembre de 2021

     

    • Sin actualizaciones

     

    Agosto de 2021

     

    Incorporaciones:

     

    • Baqsimi Powder 3mg/dose (Quantity Level Limit)
    • Endari Powder Packet 5gm (Prior Authorization Required)
    • Inlyta Tab 1mg, 5mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Prolia Solution Prefilled Syringe 60mg/ml (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Semglee Pen-Injector 100unit/ml
    • Semglee Vial (Solution) 100unit/ml

     

    Eliminaciones:

     

    • Caffeine Citrate Powder
    • Ibrance Cap 75mg, 100mg, 125mg
    • Lidocaine-Hydrocortisone Acetate Cream 3-0.5%
    • Methoxsalen Rapid Cap 10mg
    • Nexavar Tab 200mg

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Julio de 2021

     

    Incorporaciones:

     

    • ninguno

     

    Removals

     

    • Allergy Relief Disintegrating Tablet 12.5mg
    • Calcium Carbonate Tab 1250mg (500mg Elemental Ca)
    • Centrum Liquid
    • Fish Oil Cap 435mg
    • Nozin Nasal Sanitizer
    • Slow Release Iron Tab 47.5mg

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Junio de 2021

     

    Incorporaciones:

     

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Trulicity Injection 0.75mg/0.5ml, 1.5mg/0.5ml, 3mg/0.5ml, 4.5mg/0.5ml (Added Quantity Level Limit)

     

    Mayo de 2021

     

    • Sin actualizaciones

     

    Abril de 2021

     

    Incorporaciones:

     

    • Brinzolamide 1% Ophthalmic Suspension (Quantity Level Limit, Step Therapy)

     

    Eliminaciones:

     

    • Anti-Diarrheal Liquid 1mg/8ml
    • Azopt 1% Ophthalmic Suspension
    • NovaMV Pediatric Multi-Vitamin Drops
    • Santyl Ointment 250unit/gm

     

    Marzo de 2021

     

    Incorporaciones:

     

    • Bevespi Aerosol 9-4.8mcg (Quantity Level Limit)
    • Cequa Solution 0.09% PF (Prior Authorization Required)
    • Doxycycline Hyclate Cap 50mg, 100mg
    • Doxycycline Hyclate Tab 100mg
    • Esbriet Cap 267mg (Prior Authorization Required)
    • Esbriet Tab 267mg, 801mg (Prior Authorization Required)
    • Fluticasone-Salmeterol Aerosol 100-50mcg (Quantity Level Limit)
    • Hizentra Injection 1gm/ml, 2gm/10ml, 4gm/20ml (Prior Authorization Required)
    • Hizentra Solution 20%(Prior Authorization Required)
    • Hizentra Vial 1gm/5ml, 10gm/50ml (Prior Authorization Required)
    • Icosapent Cap 1gm (Quantity Level Limit)
    • Myleran Tab 2mg
    • Ocrevus Injection 300/10ml (Quantity Level Limit)
    • Potassium & Sodium Citrate W/ Citric Acid Solution 550-500-334mg/5ml
    • Privigen Injection 40grams (Prior Authorization Required)
    • Rabeprazole Tab 20mg (Quantity Level Limit)
    • Trulicity Injection 0.75mg/0.5ml, 1.5mg/0.5ml, 3mg/0.5ml, Inj 4.5mg/0.5ml (Step Therapy Required)
    • Tukysa Tab 50mg, 150mg (Prior Authorization Required)
    • Visco-3 Injection 25/2.5ml (Prior Authorization Required)

     

    Eliminaciones:

     

    • Anoro Ellipta Aero 62.5-25mcg/inh
    • Atrovent Hfa Aero 17mcg
    • Breo Ellipta Inhaler 100-25mcg/inh, 200-25mcg/inh
    • Cefaclor For Suspension 125mg/5ml, 250mg/5ml, 375mg/5ml
    • Clarithromycin Tab Extended Release 24Hr 500mg
    • Combivent Aero 20-100mcg/act
    • Doxycycline Monohydrate Tab 50mg, 75mg, 100mg
    • Epogen Injection 2000/ml, 3000/ml, 4000/ml 10000/ml, 20000/ml
    • Fulphila Injection 6mg/0.6ml
    • Gammaked Injection 1gm/10ml, 5gm/50ml, 10gm/100ml, 20gm/200ml
    • Hyoscyamine Drops 0.125mg/ml
    • Janumet Tab 50-500mg, 50-1000mg
    • Janumet Xr Tab 50-500mg, 50-1000mg, 100-1000mg
    • Januvia Tab 25mg, 50mg, 100mg
    • Nivestym Injection 300mcg, 480mcg
    • Nivestym Injection Syringe 300mcg/0.5ml, 480mcg/0.8ml
    • Ofev Cap 100mg, 150mg
    • Victoza Injection 18mg/3ml

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Albuterol Aero Hfa (Changed Quantity Level Limit)
    • Arnuity Ellipta Inhaler 50mcg, 100mcg, 200mcg (Changed Quantity Level Limit)
    • Azithromycin Suspension 100mg/5ml, 200mg/5ml (Added Age Limit)
    • Cefadroxil Suspension 250mg/5ml, 500mg/ml (Added Age Limit)
    • Cefdinir Suspension 125mg/5ml, 250mg/5ml (Added Age Limit)
    • Cefpodoxime Proxetil Suspension 50mg/5ml, 100mg/5ml (Added Age Limit)
    • Cefprozil Suspension 125mg/5ml, 250mg/5ml (Added Age Limit)
    • Cephalexin Suspension 125mg/5ml, 250mg/5ml (Added Age Limit)
    • Clarithromycin Suspension 125mg/5ml, 250mg/5ml (Added Age Limit)
    • Extavia Injection 0.3mg (Changed Quantity Level Limit)
    • Glatiramer Injection 40mg/ml (Added Quantity Level Limit)
    • Levalbuterol Tartrate Aerosol 45mcg/Act (Added Quantity Level Limit)
    • Levofloxacin Solution 25mg/ml (Added Age Limit)
    • Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone Ophthalmic Ointment 0.1% (Added Quantity Level Limit)
    • Ondansetron Tablet Dispersible 4mg, 8mg (Changed Quantity Level Limit)
    • Phenylephrine Hcl Ophthalmic Solution 2.5% (Added Quantity Level Limit)
    • Rebif Injection 44mcg/0.5ml (Added Quantity Level Limit)
    • Rebif Rebido Injection 22mcg/0.5ml, 44mcg/0.5ml (Added Quantity Level Limit)
    • Rebif Rebidose Titration Pack (Added Quantity Level Limit)
    • Rebif Titration Injection Pack (Added Quantity Level Limit)
    • Santyl Ointment 250 Unit/gm (Added Quantity Level Limit)

     

    Febrero de 2021

     

    • Sin actualizaciones

     

    Enero de 2021

     

    Incorporaciones:

     

    • Retacrit Injection 20000units (Prior Authorization Required)

     

    Eliminaciones:

     

    • Calcium Carbonate Tab
    • Mag Ox Tab 420mg

  • Diciembre de 2020

    Incorporaciones:
    • Aerosol Trelegy Ellipta de 200/62.5/25 mcg (se requiere tratamiento escalonado, límite de nivel de cantidad)

    Noviembre de 2020

    Incorporaciones:
    • Cápsulas de dimetilfumarato de liberación retardada de 120 mg, 240 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Paquete inicial de dimetilfumarato 120 mg y 240 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Comprimidos de efavirenz/lamivudine/tenofovir disoproxil fumarato de 400-300-300 mg, 600-300-300 mg (límite de nivel de cantidad)
    • Emtricitabina cápsulas 200 mg (límite de nivel de cantidad)
    • Vancomicina solución de hidrocloruro para inyección intravenosa de 750 mg/150 ml, 1250 mg/250 ml, 1750 mg/350 ml
    Eliminaciones:
    • Emtriva cápsulas 200 mg
    • Symfi Lo comprimidos de 400-300-300 mg
    • Symfi comprimidos de 600-300-300 mg
    • Cápsulas de Tecfidera de liberación retardada 120 mg, 240 mg

    Octubre de 2020

    Incorporaciones:
    • Enbrel de 25 mg/0.5 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    Eliminaciones:
    • Psyldex polvo, 30%
    • SB laxante en polvo de fibra 33%

    Septiembre de 2020

    Incorporaciones:
    • Abiraterone comprimidos de 250 mg (se requiere autorización previa)
    • Alecensa cápsulas de 150 mg (se requiere autorización previa)
    • Austedo comprimidos de 5 mg, 9 mg, 12 mg (se requiere autorización previa)
    • Bexarotene cápsulas de 75 mg (se requiere autorización previa)
    • Budesonide cápsulas de 3 mg (requiere terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
    • Caprelsa comprimidos de 100 mg, 300 mg (se requiere autorización previa)
    • Cinacalcet comprimidos de 30 mg, 60 mg, 90 mg (se requiere autorización previa)
    • Cyclophosphamide cápsulas de 25 mg, 50 mg
    • Erivedge cápsulas de 150 mg (se requiere autorización previa)
    • Gilotrif comprimidos de 20 mg, 30 mg, 40 mg (se requiere autorización previa)
    • Jakafi comprimidos de 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg (se requiere autorización previa)
    • Kalydeco paquete de 25 mg, 50 mg, 75 mg (se requiere autorización previa)
    • Kalydeco comprimidos de 150 mg (se requiere autorización previa)
    • Lenvima cápsulas de 4 mg, 8 mg, 10 mg, 12 mg, 14 mg, 18 mg, 20 mg, 24 mg (se requiere autorización previa)
    • Linezolid comprimidos de 600 mg (se requiere autorización previa)
    • Mekinist comprimidos de 0.5 mg, 2 mg (se requiere autorización previa)
    • Ofev cápsulas de 100 mg, 150 mg (se requiere autorización previa)
    • Solución Poly-Vi-Sol de 50 mg/ml
    • Repatha inyección de 140 mg/ml, 420 mg/3.5 ml (se requiere autorización previa)
    • Rydapt cápsulas de 25 mg (se requiere autorización previa)
    • Soliris inyección de 10 mg/ml (se requiere autorización previa)
    • Symdeko comprimidos de 50-75 mg, 100-150 mg (se requiere autorización previa)
    • Tafinlar cápsulas de 50 mg, 75 mg (se requiere autorización previa)
    • Tivicay PD comprimidos de 5 mg (se requiere autorización previa, límite de edad)
    • Solución Tri-Vi-Sol A/C/D
    • Venclexta Start Pack (prior authorization required)
    • Venclexta comprimidos de 10 mg, 50 mg, 100 mg (se requiere autorización previa)
    • Xolair inyección 75 mg/0.5 ml, 150 mg/ml (se requiere autorización previa)
    Otras actualizaciones:
    • Proton Pumpinhibitors (quantitylevel limit)

    Agosto de 2020

    Incorporaciones:
    • Amitiza cápsulas de 8 mcg, 24 mcg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Parches semanales de buprenorfina de 5 mcg, 7.5 mcg, 10 mcg, 15 mcg, 20 mcg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Diclofenaco solución sódica al 1.5% (requiere tratamiento escalonado, límite de nivel de cantidad)
    • Dovato tab 50-300mg (prior authorization required, quantity level limit)
    • Alivio del dolor urinario HM (fenazopiridina) comprimidos 99.5 mg
    • Ibrance cápsulas de 75 mg, 100 mg, 125 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Ibrance comprimidos de 75 mg, 100 mg, 125 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Lynparza comprimidos de 10 mg, 15 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Succinato de solifenacina comprimidos de 5 mg, 10 mg (tratamiento escalonado, límite de nivel de cantidad)
    • Symproic comprimidos de 0.2 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Testosterona en gel al 1.62% (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Testosterona transdermal solución de 30 mg/dosis (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Tolnaftato crema al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Trelegy Ellipta (tratamiento escalonado, límite de nivel de cantidad)
    • Triamcinolone acetonine ointment 0.05% (quantity level limit)
    Eliminaciones:
    • Cimduo tab 300mg
    • Fluocinolone acetonine solution 0.01%
    • Fluorouracil crema al 0.5%
    • Humulin 70/30
    • Humulin N
    • Humulin R
    • Kitabis Nebule solución de 300 mg/5 ml
    • Maalox comprimidos masticable para niños
    • Solución de naproxeno comprimidos de 275 mg
    • Nimodipina cápsulas 30 mg
    • Targretin en gel al 1%
    • Tolmetina sódica cápsulas de 400 mg
    • Tolmetina sódica comprimidos de 200 mg, 600 mg
    • Videx cápsulas 125 mg con recubrimiento entérico
    • Videx en polvo de 2 g
    • Videx solución de 4 g
    Otras actualizaciones:
    • Polvo para el pie de atleta (nitrato de miconazol) al 2% (límite de nivel de cantidad)
    • Auryxia comprimidos de 210 mg (se requiere tratamiento escalonado)
    • Dipropionato de betametasona crema aumentada al 0.05% (límite de nivel de cantidad)
    • Dipropionato de betametasona crema al 0.05%, 0.1% (límite de nivel de cantidad)
    • Dipropionato de betametasona loción al 0.05%, 0.1% (límite de nivel de cantidad)
    • Valerato de betametasona ungüento al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
    • Clorhidrato de butenafina crema al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Candesartan Cilexetil – Hydrochlorothiazide tabs 16-12.5mg, 32-12.5mg, 32-25mg (step therapy Required)
    • Candesartan Cilexetil comprimidos de 4 mg, 8 mg, 16 mg, 32 mg (se requiere tratamiento escalonado)
    • Acetónido de fluocinolona crema al 0.77% (límite de nivel de cantidad)
    • Ciclopiroxolamina suspensión al 0.77% (límite de nivel de cantidad)
    • Ciclopirox champú al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Ciclopirox solución al 8% (límite de nivel de cantidad)
    • Ciprofloxacina HCL solución ótica al 0.2% (límite de nivel de cantidad)
    • Fosfato de clindamicina en gel al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Fosfato de clindamicina loción al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Fosfato de clindamicina solución al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Fosfato de clindamicina algodones al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Clotrimazol crema al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Clotrimazol solución al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Clotrimazole-Betamethasone cream 1-0.05% (quantity level limit)
    • Gotas para los oídos (peróxido de carbamida) solución ótica al 6.5% (límite de nivel de cantidad)
    • Eritromicina en toallitas al 2% (límite de nivel de cantidad)
    • Eritromicina en gel al 2% (límite de nivel de cantidad)
    • Eritromicina solución al 2% (límite de nivel de cantidad)
    • Fluocinonida crema al 0.05% (límite de nivel de cantidad)
    • Fluocinonida solución al 0.05% (límite de nivel de cantidad)
    • Fluvastatina sódica comprimidos de 20 mg, 40 mg (se requiere tratamiento escalonado)
    • Hidrocortisona crema al 0.5%, 1%, 2.5% (límite de nivel de cantidad)
    • Hidrocortisona loción al 1%, 2.5% (límite de nivel de cantidad)
    • Hidrocortisona ungüento al 0.5%, 1%, 2.5% (límite de nivel de cantidad)
    • Hydrocortisone-Acetic Acid OTIC solution 1-2% (quantity level limit)
    • Ketoconazol crema al 2% (límite de nivel de cantidad)
    • Ketoconazol champú al 2% (límite de nivel de cantidad)
    • Lidocaína ungüento al 5% (límite de nivel de cantidad)
    • Linzess cápsulas 72 mcg, 145 mcg, 290 mcg (se requiere autorización previa)
    • Liotironina sódica comprimidos de 25 mcg (límite de nivel de cantidad)
    • Nitrato de miconazol aerosol y polvo al 2% (límite de nivel de cantidad)
    • Nitrato de miconazol crema al 2% (límite de nivel de cantidad)
    • Furoato de mometasona crema al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
    • Furoato de mometasona ungüento al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
    • Furoato de mometasona solución al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
    • Neomicina-polimixina-HC solución ótica al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Neomycin-Polymixin-HC OTIC suspension 3.5mg/ml-10000 Unit/ml (quantity level limit)
    • Nistatina crema de 100,000 unidades/g (límite de nivel de cantidad)
    • Nislatina ungüento de 100,000 unidades/g (límite de nivel de cantidad)
    • Nistatina en polvo por 100,000 unidades/g (límite de nivel de cantidad)
    • Ofloxacina solución ótica al 0.3% (límite de nivel de cantidad)
    • Permetrina crema al 5% (límite de nivel de cantidad)
    • Prednicarbato ungüento al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
    • Inhibidores de la bomba de protones (límite de nivel de cantidad)
    • Liberación prolongada de hidrocloruro de ropinirol de 2 mg, 4 mg, 8 mg, 6 mg, 12 mg (se requiere tratamiento escalonado)
    • Solución de fuerza máxima para aliviar el cuero cabelludo (hidrocortisona al 1%) (límite de nivel de cantidad)
    • Stop Lice Maximum Strength (pyrethrins-Piperonyl Butoxide) Liquid 0.33-4% (quantity level limit)
    • Sulfacetamida sódica (acné) loción al 10% (límite de nivel de cantidad)
    • Triamcinolone acetonine cream 0.025%, 0.1%, 0.5% (quantity level limit)
    • Triamcinolone acetonine lotion 0.0.25%, 0.1% (quantity level limit)
    • Triamcinolone acetonine ointment 0.025%, 0.05% (quantity level limit)

    Julio de 2020

    Incorporaciones:
    • Gvoke Hypopen 0.5 mg/0.1 ml, 1 mg/0.2 ml (límite de nivel de cantidad)
    • Gvoke PFS 0.5 mg/0.1 ml, 1 mg/0.2 ml (límite de nivel de cantidad)
    • Alivio del dolor urinario (fenazopiridina) comprimidos 95 mg
    Otras actualizaciones:
    • Azitromicina comprimidos 250 mg (límite de nivel de cantidad modificado)
    • Cloroquina comprimidos 250 mg, 500 mg (límite de nivel de cantidad eliminado)
    • Hidroxicloroquina comprimidos 500 mg (límite de nivel de cantidad eliminado)

    Junio de 2020

    Incorporaciones:
    • Medicamento para el acné 10 (peróxido de benzoilo) loción al 10%
    • Alahist-D comprimidos 17.5-10 mg
    • Atovaquona-proguanil comprimidos 62.5-25 mg, 250 mg-100 mg (límite de nivel de cantidad)
    • Peróxido de benzoilo gel al 2.5%
    • Claravis cápsulas 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg (terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
    • Clotrimazol crema al 1% (Legend Products)
    • Dexametasona viales 4 mg/ml
    • Dinitrato de isosorbida comprimidos 40mg
    • Isotretinoína cápsulas 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg (terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
    • Tiña inguinal/aerosol para el pie de atleta (tolnaftato) polvo en aerosol al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Champú antipiojos (piretrina-butóxido de piperonilo) 0.33-4% (límite de nivel de cantidad)
    • Fosfato de primaquina comprimidos 26.3 mg (límite de nivel de cantidad)
    • Promacta paquete de polvo 12.5 mg, 25 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Pirimetamina comprimidos 25 mg (se requiere autorización previa)
    • Solu-Cortef viales 250 mg, 500 mg, 1000 mg
    • Tolnaftato polvo al 1% (límite de nivel de cantidad)
    Eliminaciones:
    • Daraprim comprimidos 25 mg (marca)
    Otras actualizaciones:
    • Clotrimazol solución al 1% (se eliminó la terapia escalonada)

    Mayo de 2020

    Incorporaciones:
    • Inhalador de budesonida y formoterol 80-4.5 mcg, 160-4.5 mcg (límite de nivel de cantidad)
    • Dexametasona concentrado 1 mg/ml
    • Dexametasona viales 20 mg/5 ml, 120 mg/30 ml, 10 mg/ml
    • Erlotinib comprimidos 25 mg, 100 mg, (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Solu-Cortef vial 100 mg
    • Novolin R pluma flexible 100 unidades/ml (límite de edad)
    • Omeprazol comprimidos de desintegración oral 20 mg (límite de nivel de cantidad)
    • Orkambi gránulos 100-125 mg, 200-125 mg (se requiere autorización previa)
    • Orkambi comprimidos 100-125 mg, 200-125 mg (se requiere autorización previa)
    • Tramadol comprimidos 100 mg (límite de nivel de cantidad, límite de edad)
    Eliminaciones:
    • Tarceva comprimidos 25 mg, 100 mg (marca)

    Abril de 2020

    Incorporaciones:
    • Mesalamina, cápsulas de liberación prolongada 0.375 g (límite de nivel de cantidad)
    • Penicilamina comprimidos 250 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    Eliminaciones:
    • Apriso, cápsulas de liberación prolongada 0.375 g (marca)
    Otras actualizaciones:
    • Azitromicina comprimidos 250 mg (límite de nivel de cantidad)
    • Cloroquina comprimidos 250 mg, 500 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Hydroxychloroquine tab 200mg (prior authorization required, quantity level limit)
    • Kaletra comprimidos (límite de nivel de cantidad)
    • Lopinavir-Ritonavir solution 100--400mg/5ml (quantity level limit)

    Marzo de 2020

    Eliminaciones:
    • Carboximetilcelulosa sódica solución oftálmica al 1%
    • Polvo tópico de almidón de maíz
    • Hidrocodona-acetaminofeno solución 10-325 mg/10 ml
    • Clorhidrato de lidocaína gel 2%
    • Fluoruro de sodio enjuague 0.2%
    • Fluoruro de sodio solución 0.125 mg/gota

    Febrero de 2020

    Incorporaciones:
    • Bimatoprost solución oftálmica al 0.03% (se requiere terapia escalonada)
    • Etinilestradiol - Etonogestrel anillo 0.015/0.12 mg (límite de nivel de cantidad)
    • Everolimus comprimidos 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    Eliminaciones:
    • Afinitor comprimidos 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg (marca)
    • Clorotiazida comprimidos 250 mg, 500 mg
    • Demeclociclina comprimidos 150 mg, 300 mg
    • Monohidrato de doxiciclina comprimidos 150 mg
    • First-Vanco solución 25 mg/ml, 50 mg/ml
    • Homatropina solución oftálmica al 5%
    • Kyleena DIU
    • Meticlotiazida comprimido 5 mg
    • Mirena DIU
    • Alivio líquido contra las náuseas
    • Nizatidina solución 15 mg/ml
    • Nuvaring (marca)
    • Phospholine solución oftálmica al 0.125%
    • Propantheline cap 15mg
    • Rabeprazol EC cápsula 20 mg
    • Ranitidina cápsulas 150 mg, 300 mg
    • Skyla DIU
    Otras actualizaciones:
    • Atropina ungüento oftálmico al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Atropina solución oftálmica al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Combigan solución oftálmica al 0.2/0.5% (límite de nivel de cantidad)
    • Dorzolamida-Timolol solución oftálmica 22.3-6.5% (se requiere terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
    • Monohidrato de doxiciclina suspensión 25 mg/5 ml (límite de edad)
    • Granisetrón comprimidos 1 mg (se requiere terapia escalonada)
    • Ibandronato inyección 3 mg/3 ml (límite de nivel de cantidad)
    • Levofloxacina solución oftálmica al 0.5% (límite de nivel de cantidad)
    • Memantina comprimidos 5 mg, 10 mg (límite de nivel de cantidad)
    • Metazolamida comprimidos 25 mg, 50 mg (se requiere terapia escalonada)
    • Natacyn suspensión oftálmica al 5% (límite de nivel de cantidad)
    • Tazaroteno crema al 0.1% (se requiere terapia escalonada)
    • Trifluridina solución oftálmica al 1% (límite de nivel de cantidad)

    Enero de 2020

    Incorporaciones:
    • Abacavir solución 20 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Abacavir comprimidos 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Abacavir-lamivudina comprimidos 600-300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Abacavir-lamivudina-zidovudina comprimidos 300-150-300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Aptivus cápsulas 250 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Aptivus solución 100 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Sulfato de atazanavir cápsulas 150 mg, 200 mg, 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Atripla comprimidos (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Biktarvy comprimidos 50-200-25 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Complera comprimidos (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Crixivan cápsulas 200 mg, 400 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Descovy comprimidos 200-25 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Didansoine DR caps 250mg, 400mg (prior authorization required, quantity level limit)
    • Edurant comprimidos 25 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Efarivenz cápsulas 50 mg, 200 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Efarivenz comprimidos 600 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Emtriva cápsulas 200 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Emtriva solución 10 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Fosamprenavir comprimidos 700 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Fuzeon viales 90 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Genvoya comprimidos (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Intelencea comprimidos 25 mg, 100 mg, 200 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Invirase comprimidos 500 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Isentress comprimidos masticables 25 mg, 100 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Isentress HD comprimidos 600 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Isentress comprimidos 400 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Juluca comprimidos 50-25 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Kaletra comprimidos 100-25 mg, 200-50 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Lamivudina solución 10 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Lamivudina comprimidos 150 mg, 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Lamivudina-zidovudina comprimidos 150-300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Lexiva suspensión 50 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Lopinavir-ritonavir comprimidos 80-20 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Neviparina comprimidos de liberación prolongada 100 mg, 400 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Neviparina suspensión 50 mg/5 ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Neviparina comprimidos 200 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Norvir paquete de polvo 100 mg (se requiere autorización previa)
    • Norvir solución 80 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Odefsey comprimidos (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Prezista suspensión 100 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Prezista comprimidos 75 mg, 150 mg, 800 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Rescriptor comprimidos 200 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Ritonavir comprimidos 100 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Selzentry comprimidos 25 mg, 75 mg, 150 mg y 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Stavudina cápsulas 15 mg, 20 mg, 30 mg y 40 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Stribild comprimidos (se requiere autorización previa)
    • Symfi Lo comprimidos 400-300-300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Symfi tab 600-300-300mg (prior authorization required, quantity level limit)
    • Symtuza comprimidos 800-150-200-10 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Fumarato de disoproxilo de tenofovir comprimidos 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Tivicay comprimidos 10 mg, 25 mg, 50 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Triumeq comprimidos 600-50-300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Truvada comprimidos 100-150 mg, 200-300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Truvada comprimidos 133-200 mg, 167-250 mg (se requiere autorización previa)
    • Videx solución pediátrica 2 g, 4 g (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Viracept comprimidos 250 mg, 625 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Viread polvo (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Viread tabs 150mg, 200mg, 250mg (prior authorization required, quantity level limit)
    • Zidovudina cápsulas 100 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Zidovudina jarabe 50 mg/5 ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Zidovudina comprimidos 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    Eliminaciones:
    • Ventolin HFA inhalador (se eliminó marca)

  • Diciembre de 2019

    Eliminaciones:
    • 0.25 g/ml de solución de ácido aminocaproico
    • PreNata comprimidos masticables 29-1 mg
    • Digoxina comprimidos de 62.5 mcg, 187.5 mcg

    Noviembre de 2019

    Incorporaciones:
    • 0.25 g/ml de solución de ácido aminocaproico

    Octubre de 2019

    • Sin actualizaciones

    Septiembre de 2019

    Incorporaciones:
    • Ambrisentán comprimidos 5 mg, 10 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Bosentán comprimidos 62.5 mg, 125 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Febuxostat comprimidos 40 mg, 80 mg (se requiere terapia escalonada)
    Eliminaciones:
    • Letairis comprimidos 5 mg, 10 mg (marca)
    • Tracleer comprimidos 62.5 mg, 125 mg (marca)
    • Uloric comprimidos 40 mg, 80 mg (marca)

    Agosto de 2019

    Incorporaciones:
    • Aspercreme con lidocaína al 4% (límite de nivel de cantidad)
    • Clorhidrato de butenafina crema al 1%
    • Fulphila inyección 6 mg/0.6 ml (se requiere autorización previa)
    • Nivestym inyección de 300 mcg, 480 mcg (requiere autorización previa)
    Eliminaciones:
    • Butalbital-paracetamol-cafeína cápsulas 50-300-40 mg, 40-325-40 mg
    • Calcium Acetate oral solution 667mg/5ml
    • Ciclopirox gel al 0.77%
    • Clorhidrato de colestipol sobres de gránulos 5 g
    • Entecavir solución oral 0.05 mg/ml
    • Clorhidrato de epinastina solución oftálmica al 0.05%
    • Etilsuccinato de eritromicina suspensión 200 mg/5 ml, 400 mg/5 ml
    • Estrógenos esterificados comprimidos 0.3 mg, 0.625 mg, 1.25 mg
    • Estradiol comprimidos 1 mg(15)/estradiol-norgestimato comprimidos 1-0.09 mg(15)
    • Etodolaco comprimidos de liberación prolongada 400 mg, 500 mg, 600 mg
    • Lindane shampoo 1%
    • Clorhidrato de moexipril comprimidos 7.5 mg, 15 mg
    • Clorhidrato de olopatadina solución oftálmica al 0.2%
    • Gluconato de quinidina comprimidos de liberación controlada 324 mg
    Otras actualizaciones:
    • Clorhidrato de azelastina solución oftálmica al 0.05% (límite de nivel de cantidad)
    • Calcipotrieno crema al 0.005 % (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Calcipotrieno ungüento al 0.005% (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Calcipotrieno solución al 0.005 % (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Ciclopiroxolamina crema al 0.77% (terapia escalonada)
    • Ciclopiroxolamina suspensión al 0.77% (terapia escalonada)
    • Ciclopirox champú al 1% (terapia escalonada)
    • Clotrimazol con receta solución al 1% (terapia escalonada)
    • Estradiol vaginal comprimidos 10 mcg (límite de nivel de cantidad)
    • Fluocinolone acetonine cream 0.025% (quantity level limit)
    • Fluocinolone acetonine ointment 0.025% (quantity level limit)
    • Ketoconazol crema al 2% (terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
    • Clorhidrato de lidocaína gel al 2% (límite de nivel de cantidad)
    • Lidocaína/prilocaína crema al 2.5-2.5 % (límite de nivel de cantidad)
    • Liotironina sódica comprimidos 5 mcg, 50 mcg (límite de nivel de cantidad)
    • Noretindrona comprimidos 5 mg (terapia escalonada)
    • Comprimidos para la tiroides 15 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg (límite de nivel de cantidad)

    Julio de 2019

    Incorporaciones:
    • Mesalamina cápsula 400 mg DR (límite de nivel de cantidad)
    • Cefixima cápsulas 400 mg (límite de nivel de cantidad)
    • Erlotinib comprimido 150 mg (límite de nivel de cantidad, se requiere autorización previa)
    Eliminaciones:
    • Suprax cápsulas 400 mg
    • Tarceva comprimidos 150 mg
    Otras actualizaciones:
    • Right now, there are no other updates.

    Junio de 2019

    Incorporaciones:
    • Docosanol crema al 10%
    Eliminaciones:
    • Abreva crema al 10%
    Otras actualizaciones:
    • Right now, there are no other updates.

¿Tiene alguna pregunta?

You can call Member Services at 1-866-827-2710 (TTY: 711).

Also of interest:

You’re about to leave the Aetna Better Health® of Maryland website

Aetna Better Health of Maryland no es responsable del contenido, la precisión o las prácticas de privacidad de los sitios vinculados, ni de los productos o servicios que se describen en estos sitios. Si no tiene intenciones de salir de nuestro sitio, haga clic o pulse la “x” en la esquina superior derecha.

Go on to next website

Está a punto de salir del sitio web para miembros

This link will take you to the Aetna Better Health® of Maryland provider website. It contains information for health care professionals. If you don't want to leave the member site, click or tap the "x" in the upper right-hand corner.

Continue to the provider site

You’re about to leave Aetna Better Health® of Maryland

This link will take you to the main Aetna® Medicaid website (AetnaBetterHealth.com). Aetna Better Health of Maryland is not responsible or liable for this specific content.

Continue to the main site

Al hacer clic en Enviar, acepto lo siguiente:

Receiving calls and/or text messages from Aetna Better Health® of Maryland that are informational and relate to my health and benefits. Entiendo que mi información se utilizará de acuerdo con el aviso de prácticas de privacidad de mi plan.

Enviar

You’re now leaving Aetna Better Health®

Aetna® provides info on the next page. If you don’t want to leave our site, choose the “X” in the upper right corner to close this message. Or choose “Go on” to move forward to Aetna.com.

Go on

You’re on your way to CVS.com

CVS Health® provides the info on the next page. Aetna® is part of the CVS Health family of companies. If you want to stay on our site, choose the “X” in the upper right corner to close this message. Or choose “Go on” to move forward to CVS.com.

Go on