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  • Febrero de 2026

     

    Incorporaciones:

    • *Skin Protectants Miscellaneous - Cream***
    • Berinert Intravenous 500 Units (Prior Authorization)
    • Cosentyx Injection 125 mg / 5 mL (Prior Authorization)
    • Cosentyx Injection 150 mg / mL (Prior Authorization)
    • Cosentyx Injection 300 mg dose (Prior Authorization)
    • Cosentyx Injection 75 mg / 0.5 mL (Prior Authorization)
    • Cosentyx Pen Injection 150 mg / mL (Prior Authorization)
    • Cosentyx Pen Injection 300 mg dose (Prior Authorization)
    • Cosentyx Uno Injection 300 mg / 2 mL (Prior Authorization)
    • Delstrigo (Diagnosis Required, Quantity Level Limit)
    • Fiasp Flex Injection Touch
    • Fiasp Injection 100 Unites / mL
    • Fiasp Penfill Injection U-100
    • Icatibant Acetate Syringe 30 mg / 3 mL (Prior Authorization)
    • Imuldosa (Prior Authorization)
    • Lanthanum Carbonate Chewable Tablet 1000 mg (Elemental) (Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Lanthanum Carbonate Chewable Tablet 500 mg (Elemental) (Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Lanthanum Carbonate Chewable Tablet 750 mg (Elemental) (Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Moxifloxacin Hydrochloride 0.5% Solution (Quantity Level Limit)
    • Novolog Injection 100 Units / mL
    • Novolog Injection Flexpen
    • Novolog Injection Flexpen Relion
    • Novolog Injection Penfill
    • Novolog Mix Injection 70/30
    • Novolog Mix Injection Flexpen
    • Novolog Mix Injection Flexpen Relion
    • Rezvoglar
    • Steqeyma (Prior Authorization)

     

    Eliminaciones:

     

    • Clonidine Transdermal Patch 0.1 mg / 24 hour
    • Clonidine Transdermal Patch 0.2 mg / 24 hour
    • Clonidine Transdermal Patch 0.3 mg / 24 hour
    • Genvoya
    • Insulin Lispro Injection 100 Units / mL
    • Insulin Lispro Injection Junior
    • Insulin Lispro Injection Protamine
    • Insulin Lispro Protamine & Lispro Injectable 100 Units / mL (75-25)
    • Insulin Lispro Protamine & Lispro Suspension Pen-Injectable 100 Units / mL (50-50)
    • Insulin Lispro Protamine & Lispro Injectable 100 Units / mL (50-50)
    • Juluca
    • Rebif Injection 22 mg /0.5 mL
    • Rebif Injection 44 mg /0.5 mL
    • Rebif Rebidose Injection 22 mg /0.5 mL
    • Rebif Rebidose Injection 44 mg/0.5 mL
    • Rebif Rebidose Injection Titration
    • Rebif Titration Injection Pack
    • Stribild

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Sacubitril-Valsartan Tablet 24-26 mg (Remove Prior Authorization)
    • Sacubitril-Valsartan Tablet 49-51 mg (Remove Prior Authorization)
    • Sacubitril-Valsartan Tablet 97-103 mg (Remove Prior Authorization)
    • Tacrolimus Ointment 0.03% (Remove Step Therapy, Add Age Limit)
    • Tacrolimus Ointment 0.1% (Remove Step Therapy, Add Age Limit)

     

    Enero de 2026

     

    Incorporaciones:

     

    • *Bacillus Coagulans-Inulin Capsule**
    • *Lactobacillus Acidophilus-Pectin Tablet**
    • *Probiotic Product - Chewable Tablet**
    • *Probiotic Product - Tablet**
    • Eliquis Capsule 0.15 mg
    • Eliquis Tablet 0.5 mg
    • Eliquis Tablet 1.5 mg
    • Eliquis Tablet 2 mg
    • Otezla Extended-Release 75 mg (Quantity Level Limit, Prior Authorization)
    • Otezla Extended-Release Starter Pack (Quantity Level Limit, Prior Authorization)
    • Saccharomyces Boulardii Capsule 250 mg

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

  • Diciembre de 2025

     

    Incorporaciones:

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

    • ninguno

     

    Noviembre de 2025

     

    Incorporaciones:

    • Clobetasol Propionate Foam 0.05% (Quantity Level Limit)
    • Prezcobix Tablet 675-150 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Kerendia Tablet 40 mg (Prior Authorization)
    • Rivaroxaban For Suspension 1 mg / mL (Quantity Level Limit, Age Limit)
    • Tetracycline Hydrochloride Capsule 250 mg
    • Tetracycline Hydrochloride Capsule 500 mg

     

    Eliminaciones:

    • Auranofin Capsule 3 mg
    • Nifedipine Capsule 10 mg
    • Nifedipine Capsule 20 mg
    • Ropinirole Hydrochloride Tablet Extended Release 24-hour 12 mg (Base Equivalent)
    • Ropinirole Hydrochloride Tablet Extended Release 24-hour 2 mg (Base Equivalent)
    • Ropinirole Hydrochloride Tablet Extended Release 24-hour 4 mg (Base Equivalent)
    • Ropinirole Hydrochloride Tablet Extended Release 24-hour 6 mg (Base Equivalent)
    • Ropinirole Hydrochloride Tablet Extended Release 24-hour 8 mg (Base Equivalent)

     

    Otras actualizaciones:

    • ninguno

     

    Octubre de 2025

     

    Incorporaciones:

    • *B-Complex with Vitamin C and Folic Acid Tablet 0.8 mg***
    • Acyclovir Ointment 5% (Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Calcium Carbonate-Cholecalciferol Tablet 600 mg-20 mcg
    • Cholecalciferol Capsule 10 mcg (400 Unit)
    • Cyanocobalamin Tablet 1000 mcg
    • Cyanocobalamin Tablet 250 mcg
    • Cyanocobalamin Tablet 500 mcg
    • Folic Acid Tablet 400 mcg
    • Sodium Chloride Intravenous Solution 0.9%
    • Sodium Chloride Tablet 1 GM
    • Thiamine Hydrochloride Tablet 100 mg
    • Thiamine Mononitrate Tablet 100 mg
    • Tretinoin Cream (Step Therapy, Quantity Level Limit, Age Limit)
    • Tretinoin gel 0.01% (Step Therapy, Quantity Level Limit, Age Limit)
    • Tretinoin gel 0.025% (Step Therapy, Quantity Level Limit, Age Limit)
    • Vitamin E Capsule 180 mg (400 Unit)

     

    Eliminaciones:

    • Retin-A Cream
    • Retin-A Gel 0.01%
    • Retin-A Gel 0.025%
    • Zovirax Ointment 5%

     

    Otras actualizaciones:

    • ninguno

     

    Septiembre de 2025

     

    Incorporaciones:

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

    ninguno

     

    Agosto de 2025

     

    Incorporaciones:

    • Bicillin L-A Injection 1200000 units
    • Bicillin L-A Injection 600000 units
    • Budesonide Aerosol 2 mg / Actuation Rectal Foam
    • Epysqli Injection 300 mg / 30 mL (Prior Authorization)
    • Exenatide Injection 10 mcg (Add Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Exenatide Injection 5 mcg (Add Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Kerendia Tablet 10 mg (Prior Authorization)
    • Kerendia Tablet 20 mg (Prior Authorization)
    • Mirabegron Tab 50mg Extended Release (Add Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Mirabegron Tablet 25 mg Extended Release (Add Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Mycophenolic Tablet 180 mg Delayed Release
    • Mycophenolic Tablet 360 mg Delayed Release
    • Paxlovid Tablet Pack (Quantity Level Limit, Age Limit)
    • Eltrombopag Olamine Powder Pack for Suspension 12.5 mg (Base Equivalent) (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Eltrombopag Olamine Powder Pack for Suspension 25 mg (Base Equivalent) (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Prucalopride Tablet 1 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Prucalopride Tablet 2 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Rivaroxaban Tablet 2.5 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Tyenne Injection 162 mg / 0.9 mL (Prior Authorization)
    • Tyenne Injection 200 mg / 10 mL (Prior Authorization)
    • Tyenne Injection 400 mg / 20 mL (Prior Authorization)
    • Tyenne Injection 80 mg / 4 mL (Prior Authorization)
    • Umeclidinium-Vilanterol Aerosol 62.5 mcg – 25 mg (Quantity Level Limit)

     

    Eliminaciones:

    • Pentazocine / Naloxone Tablet 50 mg-0.5 mg
    • Phenylephrine Tablet 10 mg
    • Phenylephrine with Dextromethorphan - Guaifenesin Liquid 10-18-200 mg / 15 mL
    • Phenylephrine with Dextromethorphan - Guaifenesin Liquid 2.5-5-100 mg / 5 mL
    • Soliris Injection 10 mg / mL

     

    Otras actualizaciones:

    • Cefixime Capsule 400 mg (Quantity Level Limit)

     

    Julio de 2025

     

    Incorporaciones:

    • *Lancet Devices***
    • *Lancets***
    • Relion True Kit Meter Air (Quantity Level Limit)
    • Relion True Test Metrix (Quantity Level Limit)
    • True Metrix Kit Air (Quantity Level Limit)
    • True Metrix Kit Meter (Quantity Level Limit)
    • True Metrix Test Glucose (Quantity Level Limit)

     

    Eliminaciones:

    • One Touch Kit Ultra 2
    • One Touch Kit Ultra 2 Kit with Device
    • OneTouch Kit Ultra Mini Kit with Device
    • One Touch Kit Verio Flex System Kit
    • One Touch Kit Verio IQ System Kit with Device
    • One Touch Kit Verio Kit with Device
    • One Touch Kit Verio Reflect Kit with Device
    • One Touch Test Ultra
    • One Touch Test Ultra Blood
    • One Touch Test Verio

     

    Otras actualizaciones:

    • ninguno

     

    Junio de 2025

     

    Incorporaciones:

    • Ivizia Dry Gel 0.5%

     

    Eliminaciones:

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

    • Ribavirin Capsule 200 mg (Step Therapy Removal)
    • Ribavirin Tablet 200 mg (Step Therapy Removal)

     

    Mayo de 2025

     

    Incorporaciones:

    • Arformoterol Nebulizer 15 / 2 mL (Quantity Level Limit)
    • Dapagliflozi - Metformin Tablet 10-1000 mg (Quantity Level Limit, Add Step Therapy)
    • Dapagliflozi - Metformin Tablet 5-1000 mg (Quantity Level Limit, Add Step Therapy)
    • Dapagliflozi Tablet 10 mg (Quantity Level Limit, Add Step Therapy)
    • Dapagliflozi Tablet 5 mg (Quantity Level Limit, Add Step Therapy)
    • Diclofenac Sodium Gel 3%
    • Diphenhydramine Injection 50 mg / mL
    • Itovebi Tablet 3 mg (Quantity Level Limit, Prior Authorization)
    • Itovebi Tablet 9 mg (Quantity Level Limit, Prior Authorization)
    • Saxagliptin /Metformin Tablet 2.5-1000 mg (Quantity Level Limit)
    • Saxagliptin /Metformin Tablet 5-1000 mg (Quantity Level Limit)
    • Saxagliptin /Metformin Tablet 5-500 mg (Quantity Level Limit)
    • Saxagliptin Hydrochloride Tablet 2.5 mg (Quantity Level Limit)
    • Saxagliptin Hydrochloride Tablet 5 mg (Quantity Level Limit)
    • Yesintek Injection 130 mg / 26 mL (Prior Authorization)
    • Yesintek Injection 45 mg / 0.5 ML (Prior Authorization)
    • Yesintek Prefilled Syringe 45 mg /0.5 mL (Prior Authorization)
    • Yesintek Prefilled Syringe 90 mg / mL (Prior Authorization)

     

    Eliminaciones:

    • Gentamicin Sulfate Ophthalmic Ointment
    • Jardiance Tablet 10 mg
    • Jardiance Tablet 25 mg
    • Kalydeco Granules 13.4 mg
    • Kalydeco Packet 25 mg
    • Kalydeco Packet 50 mg
    • Kalydeco Packet 75 mg
    • Kalydeco Tablet 150 mg
    • Orkambi Granules 100-125 mg
    • Orkambi Granules 150-188 mg
    • Orkambi Granules 75-94 mg
    • Orkambi Tablet 100-125 mg
    • Orkambi Tablet 200-125 mg
    • Symdeko Tablet 100-150 mg
    • Symdeko Tablet 50-75 mg
    • Trikafta Packet 59.5 mg
    • Trikafta Packet 75 mg
    • Trikafta Tablet

     

    Otras actualizaciones:

    • Calcipotriene Cream (Remove Prior Authorization)
    • Calcipotriene Solution (Remove Prior Authorization)
    • Nifedipine Tablet 30 mg Extended Release (Quantity Level Limit)
    • Nifedipine Tablet 60 mg Extended Release (Quantity Level Limit)
    • Nifedipine Tablet Extended Release 24-hour Osmotic Release (Quantity Level Limit)

     

    Abril de 2025

     

    Incorporaciones:

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

    • ninguno

     

    Marzo de 2025

     

    Incorporaciones:

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

    • ninguno

     

    Febrero de 2025

     

    Incorporaciones:

    • Asmanex 120 Inhalation 220 mcg (Quantity Level Limit)
    • Asmanex 30 Inhalation 110 mcg (Quantity Level Limit)
    • Asmanex Hfa Inhalation 100 mcg (Quantity Level Limit)
    • Asmanex Hfa Inhalation 200 mcg (Quantity Level Limit)
    • Asmanex Hfa Inhalation 50mcg (Quantity Level Limit)
    • Colchicine Capsule 0.6 mg (Quantity Level Limit)
    • Estradiol Valerate Multidose Vial 20 mg/ mL (Quantity Level Limit)
    • Estradiol Valerate Multidose Vial 40 mg / mL (Quantity Level Limit)
    • Eucrisa Ointment 2% (Quantity Level Limit, Add Prior Authorization)
    • Omnipod Go Kit 10 Unit/ Day (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Omnipod Go Kit 15 Unit/ Day (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Omnipod Go Kit 20 Unit/ Day (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Omnipod Go Kit 25 Unit/ Day (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Omnipod Go Kit 30 Unit/ Day (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Omnipod Go Kit 35 Unit/ Day (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Omnipod Go Kit 40 Unit/ Day (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Omnipod Kits (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Omnipod Pods (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Sodium/Potassium Solution Magnesium (Quantity Level Limit)
    • Twiist Kit (Add Prior Authorization)
    • Twiist Refills (Add Prior Authorization)

     

    Eliminaciones:

    • Austedo Extended Release Tablet 12 mg
    • Austedo Extended Release Tablet 24 mg
    • Austedo Extended Release Tablet 30 mg
    • Austedo Extended Release Tablet 36 mg
    • Austedo Extended Release Tablet 42 mg
    • Austedo Extended Release Tablet 48 mg
    • Austedo Extended Release Tablet 6 mg
    • Austedo Extended Release Tablet Titration Kit
    • Austedo Tablet 12 mg
    • Austedo Tablet 9 mg
    • Austedo Tablet 6 mg
    • Freestyle Kit Sensor
    • Freestyle Libre Kit 2 Sensor
    • Freestyle Libre Kit 2 Sensor
    • Freestyle Libre Kit 3 Sensor
    • Freestyle Libre Mis 2 Reader
    • Freestyle Libre Mis 2 Reader
    • Freestyle Libre Mis 3 Reader
    • Freestyle Mis Reader
    • Freestyle Mis Reader
    • Qvar Redihaler Inhalation 40 mcg
    • Qvar Redihaler Inhalation 80 mcg
    • Trulicity Injection 0.75 mg / 0.5 mL
    • Trulicity Injection 1.5 mg / 0.5 mL
    • Trulicity Injection 3 mg / 0.5 mL
    • Trulicity Injection 4.5 mg / 0.5 mL

     

    Otras actualizaciones:

    • Oxybutynin Tablet 10 mg Extended Release (Quantity Level Limit)

     

    Enero de 2025

     

    Incorporaciones:

    • Ocrevus Injection Zunovo (Prior Authorization, Quantity Level Limit)

     

    Eliminaciones:

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

    • ninguno

  • Diciembre de 2024

     

    Incorporaciones:

     

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Noviembre de 2024

     

    Incorporaciones:

     

    • Baclofen Solution 5 mg / 5 mL (Quantity Level Limit)
    • Entresto Sprinkle Capsule (Quantity Level Limit, Prior Authorization)
    • Folivane-Ob Capsule 85-1 mg (Quantity Level Limit)
    • Liraglutide (Quantity Level Limit, Step Therapy)
    • Ojemda Suspension (Quantity Level Limit, Prior Authorization)
    • Ojemda Tablet 100 mg (Quantity Level Limit, Prior Authorization)
    • Tiotropium Bromide Handihaler (Quantity Level Limit)

     

    Eliminaciones:

     

    • Opsumit

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Emgality Injection 120 mg / mL (Update Step Therapy)
    • Sevelamer Carbonate Tablet 800 mg (Remove Step Therapy)

     

    Octubre de 2024

     

    Incorporaciones:

     

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Promacta Tablet 50 mg (Quantity Level Limit)
    • Promacta Tablet 75 mg (Quantity Level Limit)

     

    Septiembre de 2024

     

    Incorporaciones:

     

    • Austedo Extended Release 30 mg (Add Prior Authorization, Quantity Limit)
    • Austedo Extended Release 36 mg (Add Prior Authorization, Quantity Limit)
    • Austedo Extended Release 42 mg (Add Prior Authorization, Quantity Limit)
    • Austedo Extended Release 48 mg (Add Prior Authorization, Quantity Limit)
    • Rinvoq Oral Solution 1 mg / mL (Add Prior Authorization)

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Agosto de 2024

     

    Incorporaciones:

     

    • Derma-Smooth Scalp Oil 0.01% (Quantity Level Limit)
    • Eletriptan Hydrobromide Tablet 20 mg (Quantity Level Limit)
    • Eletriptan Hydrobromide Tablet 40 mg (Quantity Level Limit)
    • Nexletol Tablet 180 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Tinidazole Tablet 250 mg
    • Tinidazole Tablet 500 mg

     

    Eliminaciones:

     

    • Alclometasone Dipropionate Cream 0.05%
    • Alclometasone Dipropionate Ointment 0.05%
    • Fluocinolone Acetonide Cream 0.025%
    • Tabloid Tablet 40 mg
    • Vancomycin Solution 25 mg/ mL
    • Vancomycin Solution 50 mg/ mL

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Albendazole Tablet 200 mg (Remove Prior Authorization)
    • Clobetasol Propionate Gel 0.05% (Remove Step Therapy)
    • Linezolid Tablet 600 mg (Remove Prior Authorization, Add Quantity Level Limit)

     

    Julio de 2024

     

    Incorporaciones:

     

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Junio de 2024

     

    Incorporaciones:

     

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Mayo de 2024

     

    Incorporaciones:

     

    • Adapalene Gel 0.3% (Age Limit, Quantity Level Limit, Step Therapy)
    • Adapalene/Benzoyl Peroxide Gel 0.1-2.5% (Age Limit, Quantity Level Limit)
    • Azelaic Acid Gel 0.15% (Quantity Level Limit)
    • Clindamycin/Benzoyl Peroxide Gel 1.2-5% (Quantity Level Limit)
    • Clindamycin/Benzoyl Peroxide Gel 1-5% (Quantity Level Limit)
    • Dabigatran 110 mg Capsule (Quantity Level Limit)
    • Diphenhydramine-Zinc Acetate Cream 2-0.1%
    • Doxycycline Hyclate Tablet 75 mg
    • Doxycycline Monohydrate Tablet 50 mg
    • Doxycycline Monohydrate Tablet 75 mg
    • Erythromycin/Benzoyl Peroxide Gel 3-5% (Quantity Level Limit)
    • Fluticasone Propionate Powder Inhaler 100 mcg (Quantity Level Limit)
    • Fluticasone Propionate Powder Inhaler 250 mcg (Quantity Level Limit)
    • Fluticasone Propionate Powder Inhaler 50 mcg (Quantity Level Limit)
    • Isosorbide Dinitrate-Hydralazine Hydrochloride Tablet 20-37.5 mg (Quantity Level Limit)
    • Menthol-Methyl Salicylate Cream
    • Oxycodone Hydrochloride Extended-Release Tablet 10 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Oxycodone Hydrochloride Extended-Release Tablet 20 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Oxycodone Hydrochloride Extended-Release Tablet 40 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Oxycodone Hydrochloride Extended-Release Tablet 80 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Xolair 150 mg/ mL (Prior Authorization)
    • Xolair 300 mg/ 2 mL Pen (Prior Authorization)
    • Xolair 300 mg/ 2 mL Prefilled Syringe (Prior Authorization)
    • Xolair 75 mg/ 0.5 mL Pen (Prior Authorization)

     

    Eliminaciones:

     

    • Arnuity Aerosol Powder Inhaler
    • Cefadroxil Tablet 1 GM
    • Glucagon Injection 1 mg

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Budesonide Inhalation Suspension (Age Limit)
    • Ciclopiroxolamina crema al 0.77% (terapia escalonada)
    • Fluticasone Propionate Hfa Inhaler (Age Limit)
    • Mavyret Powder Pack 50-20 mg (Quantity Level Limit)
    • Retin-A Cream
    • Retin-A Gel 0.01%
    • Retin-A Gel 0.025%
    • Zovirax Ointment 5%

     

    Abril de 2024

     

    Incorporaciones:

     

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • *Blood Glucose Monitoring Kit With Device*** (Quantity Level Limit)

     

    Marzo de 2024

     

    Incorporaciones:

     

    • Zenpep Capsule 60000 Unit

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Febrero de 2024

     

    Incorporaciones:

     

    • Adalimumab-Adaz Auto-Injector 40 mg/ 0.4 mL (Prior Authorization)
    • Adalimumab-Adaz Prefilled Syringe 40 mg/ 0.4 mL (Prior Authorization)
    • Adalimumab-Fkjp Auto-Injector Kit 40 mg/ 0.8 mL (Prior Authorization)
    • Adalimumab-Fkjp Prefilled Syringe Kit 20 mg/ 0.4 mL (Prior Authorization)
    • Adalimumab-Fkjp Prefilled Syringe Kit 40 mg/ 0.8 mL (Prior Authorization)
    • Dupixent Injection 100 mg / 0.67 mL (Prior Authorization)
    • Dupixent Injection 200 mg (Prior Authorization)
    • Dupixent Injection 200 mg/ 1.14 mL (Prior Authorization)
    • Dupixent Injection 300 mg/ 2 mL (Prior Authorization)
    • Fesoterodine Fumarate Tablet Extended Release 24 hour 4 mg (Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Fesoterodine Fumarate Tablet Extended Release 24 hour 8 mg (Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Hadlima Auto-Injector 40 mg/ 0.4 mL (Prior Authorization)
    • Hadlima Auto-Injector 40 mg/ 0.8 mL (Prior Authorization)
    • Hadlima Prefilled Syringe 40 mg/ 0.4 mL (Prior Authorization)
    • Hadlima Prefilled Syringe 40 mg/ 0.8 mL (Prior Authorization)
    • Insulin Lispro Injection 100 unit/ mL
    • Insulin Lispro Injection Junior
    • Insulin Lispro Vial
    • Lantus Pen Injector
    • Lantus Vial
    • Ondansetron Hydrochloride Oral Solution 4 mg/ 5 mL (Quantity Level Limit)
    • Orilissa Tablet 150 mg (Prior Authorization)
    • Orilissa Tablet 200 mg (Prior Authorization)
    • Otezla Starter Pack 10 mg/20 mg/30 mg (Prior Authorization)
    • Otezla Tablet 30 mg (Prior Authorization)
    • Rinvoq Tablet 15 mg Extended Release (Prior Authorization)
    • Rinvoq Tablet 30 mg Extended Release (Prior Authorization)
    • Rinvoq Tablet 45 mg Extended Release (Prior Authorization)
    • Teriparatide Pen Injector 620 mcg/ 2.48 mL (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Ubrelvy Tablet 100 mg (Step Therapy)
    • Ubrelvy Tablet 50 mg (Step Therapy)
    • Ultra-Fine U-100 (BD)
    • Ultra-Fine U-500 (BD)

     

    Eliminaciones:

     

    • Admelog Pen Injector
    • Admelog Vial
    • Amjevita Injection 40 mg/ 0.8 mL
    • Basaglar
    • Benzoyl Peroxide Liquid Wash 4%
    • Bromocriptine Mesylate Capsule 5 mg (Base Equivalent)
    • Bromocriptine Mesylate Tablet 2.5 mg (Base Equivalent)
    • Climara Pro Patch
    • Combipatch Dis 0.05/ 0.14 mg
    • Combipatch Dis 0.05/0.25 mg
    • Diflunisal Tablet
    • Glyburide Micronized Tablet 1.5 mg
    • Glyburide Micronized Tablet 3 mg
    • Glyburide Micronized Tablet 6 mg
    • Glyburide Tablet 1.25 mg
    • Glyburide Tablet 2.5 mg
    • Glyburide Tablet 5 mg
    • Glyburide-Metformin Tablet 1.25-250 mg
    • Glyburide-Metformin Tablet 2.5-500 mg
    • Glyburide-Metformin Tablet 5-500 mg
    • Humira Injection 10 mg/ 0.1 mL
    • Humira Injection 20 mg/ 0.2 mL
    • Humira Injection 40 mg/ 0.4 mL
    • Humira Kit 40mg/ 0.8 mL
    • Humira Pedia Injection Crohns
    • Humira Pen Injection 40 mg/ 0.4 mL
    • Humira Pen Injection 40 mg/ 0.8 mL
    • Humira Pen Injection 80 mg/ 0.8 mL
    • Humira Pen Kit Psoriasis/Uveitis
    • Insulin Aspart Flex Pen 70/30
    • Insulin Aspart Protein Injection Flex pen
    • Insulin Aspart Vial 70/30 mix
    • Insulin Glargine - Yfgn Pen Injector
    • Insulin Glargine - Yfgn Vial
    • Insulin Syringe (Disposable) U-100 0.3 mL
    • Insulin Syringe (Disposable) U-100 1 mL
    • Insulin Syringe (Disposable) U-100 1/2 mL
    • Insulin Syringe/Needle U-100 0.3 mL 29 X 1/2"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 0.3 mL 30 X 1/2"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 0.3 mL 30 X 5/16"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 0.3 mL 31 X 15/64"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 0.3 mL 31 X 5/16"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 25 X 1"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 25 X 5/8"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 26 X 1/2"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 27 X 1/2"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 27 X 5/8"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 28 X 1/2"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 28 X 5/16"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 29 X 1/2"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 29 X 5/16"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 30 X 1/2"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 30 X 5/16"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 31 X 15/64"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 31 X 5/16"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1/2 mL 27 X 1/2"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1/2 mL 28 X 1/2"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1/2 mL 29 X 1/2"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1/2 mL 30 X 1/2"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1/2 mL 30 X 5/16"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1/2 mL 31 X 15/64"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 1/2 mL 31 X 5/16"
    • Insulin Syringe/Needle U-100 2 mL 27.5 X 5/8"
    • Ketorolac Tromethamine Ophthalmic Solution 0.4%
    • Mesalamine Delayed Release Tablets 800 mg
    • Novolog Mix Injection Flex ReliOn
    • Novolog ReliOn Injection 70/30
    • Salsalate Tablet 500 mg
    • Salsalate Tablet 750 mg
    • Tramadol Tablet 100 mg
    • Trelegy 100 Inhalation Ellipta
    • Trelegy 200 Inhalation Ellipta
    • Viokace Tablet 10440 Units
    • Viokace Tablet 20880 Units

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Albuterol Sulfate Solution Nebulizer 0.5% (5 mg/ mL) (Quantity Level Limit)
    • Alogliptin-Pioglitazone Tablet 12.5-15 mg (Quantity Level Limit)
    • Alogliptin-Pioglitazone Tablet 12.5-45 mg (Quantity Level Limit)
    • Bimatoprost Ophthalmic Solution 0.03%
    • Empagliflozin Tablet 10 mg
    • Empagliflozin Tablet 25 mg
    • Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate Tablet 133-200 mg (Quantity Level Limit)
    • Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate Tablet 167-250 mg (Quantity Level Limit)
    • Esomeprazole Magnesium Capsule Delayed Release 40 mg (Quantity Level Limit)
    • Glimepiride Tablet 1 mg (Quantity Level Limit)
    • Glimepiride Tablet 2 mg (Quantity Level Limit)
    • Glimepiride Tablet 4 mg (Quantity Level Limit)
    • Lansoprazole Capsule Delayed Release 30 mg (Quantity Level Limit)
    • Omeprazole Capsule Delayed Release 40 mg (Quantity Level Limit)
    • Oxymetazoline Hydrochloride Nasal Solution 0.05% (Quantity Level Limit)
    • Pantoprazole Sodium Enteric Coated Tablet 20 mg (Quantity Level Limit)
    • Pantoprazole Sodium Enteric Coated Tablet 40 mg (Quantity Level Limit)
    • Rosuvastatin Calcium Tablet 10 mg (Quantity Level Limit)
    • Rosuvastatin Calcium Tablet 20 mg (Quantity Level Limit)
    • Rosuvastatin Calcium Tablet 40 mg (Quantity Level Limit)
    • Rosuvastatin Calcium Tablet 5 mg (Quantity Level Limit)
    • Stribild Tablet (Quantity Level Limit)
    • Terazosin Hydrochloride Capsule 5 mg (Base Equivalent)
    • Tobramycin Nebulizer Solution 300 mg/ 5 mL (Quantity Level Limit)

     

    Enero de 2024

     

    Incorporaciones:
    • Dexcom G7 Receiver (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Dexcom G7 Sensor (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    Eliminaciones:
    • ninguno
    Otras actualizaciones:
    • ninguno

  • Diciembre de 2023

     

    Incorporaciones:

     

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Noviembre de 2023

     

    Incorporaciones:

     

    • Ciprofloxacin-Dexamethasone Otic Suspension 0.3-0.1% (Quantity Level Limit)
    • Gefitinib Tablet 250 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Haegarda Injection 2000 unit (Prior Authorization)
    • Haegarda Injection 3000 unit (Prior Authorization)
    • Liqrev (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Phenylephrine-Mineral Oil-Petrolatum Rectal Ointment
    • Takhzyro Injection 150 mg / mL (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Takhzyro Injection 300 / 2 mL (Prior Authorization, Quantity Level Limit)

     

    Eliminaciones:

     

    • Proctofoam Aerosol Hydrocortisone 1%

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Carvedilol Tablet 25 mg (Quantity Level Limit)
    • Chloroquine Phosphate Tablet 250 mg (Remove Prior Authorization)
    • Chloroquine Phosphate Tablet 500 mg (Remove Prior Authorization)
    • Clobetasol Propionate Emollient Base Cream 0.05% (Step Therapy)
    • Darunavir Oral Suspension 100 mg / mL (Quantity Level Limit)
    • Darunavir Tablet 150 mg (Quantity Level Limit)
    • Darunavir Tablet 75 mg (Quantity Level Limit)
    • Efavirenz Capsule 200 mg (Quantity Level Limit)
    • Efavirenz Capsule 50 mg (Quantity Level Limit)
    • Ella Tablet 30 mg (Quantity Level Limit)
    • Glipizide-Metformin Hydrochloride Tablet 2.5-500 mg (Quantity Level Limit)
    • Hydroxychloroquine Sulfate Tablet 200 mg (Remove Prior Authorization)
    • Isentress Tablet 400 mg (Base Equivalent) (Quantity Level Limit)
    • Ketoconazole Tablet 200 mg (Quantity Level Limit)
    • Lopinavir-Ritonavir Solution 400-100 mg / 5 mL (80-20 mg /mL) (Quantity Level Limit)
    • Matulane Capsule 50 mg (Add Prior Authorization)
    • Mavyret Tablet 100-40 mg (Quantity Level Limit)
    • Metronidazole Gel 1% (Step Therapy)
    • Nifedipine Tablet Extended Release 24-hour Osmotic Release 60 mg (Quantity Level Limit)
    • Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol Tablet 0.5 mg-2.5 mcg (Quantity Level Limit)
    • Norethindrone Tablet 0.35 mg (Quantity Level Limit)
    • Prezcobix Tablet 800-150 (Quantity Level Limit)
    • Promacta Pack 25 mg (Remove Prior Authorization)
    • Promacta Powder 12.5 mg (Remove Prior Authorization)
    • Sofosbuvir-Velpatasvir Tablet 400-100 mg (Quantity Level Limit)
    • Sprycel Tablet 20 mg (Quantity Level Limit)
    • Stavudine Capsule 15 mg (Quantity Level Limit)
    • Stavudine Capsule 20 mg (Quantity Level Limit)
    • Tivicay 10 mg (Base Equivalent) (Quantity Level Limit)
    • Tobramycin Nebulizer Solution 300 mg / 5 mL (Quantity Level Limit)
    • Tretinoin Capsule 10 mg (Add Prior Authorization)

     

    Octubre de 2023

     

    Incorporaciones:

     

    • Austedo Extended Release Tablet Titration Kit (Prior Authorization, Quantity Level Limit)

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Septiembre de 2023

     

    Incorporaciones:

     

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Agosto de 2023

     

    Incorporaciones:

     

    • *Pediatric Multiple Vitamin With Minerals Chewable Tablet**
    • Albuterol Sulfate Solution Nebulizer 0.5% (5 mg /mL)
    • Ascorbic Acid Chewable Tablet 250 mg
    • Ascorbic Acid Chewable Tablet 500 mg
    • Ascorbic Acid Tablet 1000 mg
    • Ascorbic Acid Tablet 250 mg
    • Ascorbic Acid Tablet 500 mg
    • Austedo Tablet Extended Release 24hr 12 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Austedo Tablet Extended Release 24hr 24 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Austedo Tablet Extended Release 24hr 6 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
    • Biktarvy Tablet 30-120-15 mg (Diagnosis Required, Quantity Level Limit)
    • Cholecalciferol Capsule 1.25 mg (50000 Unit)
    • Cholecalciferol Chewable Tablet 10 mcg (400 Unit)
    • Cholecalciferol Oral Liquid 10 mcg/ mL (400 Unit/ mL)
    • Evotaz Tablet 300-150 mg (Base Equivalent) (Diagnosis Required, Quantity Level Limit)
    • Fluocinolone Acetonide Oil 0.01% (Body Oil) (Quantity Level Limit)
    • Kalydeco Granules 13.4 mg (Prior Authorization)
    • Levonorgestrol-Ethinyl Estradiol Tablet 0.15-0.03 mg (84) & Ethinyl Estradiol Tablet 0.01 mg (7)
    • Mekinist Solution 0.05 mg/ mL (Prior Authorization)
    • Melatonin Tablet 1 mg
    • Melatonin Tablet 3 mg
    • Melatonin Tablet 5 mg
    • Mineral Oil
    • Nebivolol Hydrochloride Tablet 10 mg (Base Equivalent) (Quantity Level Limit)
    • Nebivolol Hydrochloride Tablet 2.5 mg (Base Equivalent) (Quantity Level Limit)
    • Nebivolol Hydrochloride Tablet 20 mg (Base Equivalent) (Quantity Level Limit)
    • Nebivolol Hydrochloride Tablet 5 mg (Base Equivalent) (Quantity Level Limit)
    • Niacin Tablet Extended Release 500 mg
    • Oxymetazoline Hydrochloride Nasal Solution 0.05%
    • Pediatric Multiple Vitamins With Iron Chewable Tablet 18 mg
    • Tafinlar Tablet 10 mg (Prior Authorization)
    • Tranexamic Acid Tablet 650 mg (Quantity Level Limit)
    • Trikafta Pak 59.5 mg (Prior Authorization)
    • Trikafta Pak 75 mg (Prior Authorization)
    • Tybost Tablet 150 mg (Diagnosis Required, Quantity Level Limit)

     

    Eliminaciones:

     

    • *Alcohol Sheets***
    • *B-Complex With Minerals Liquid**
    • *Blood Glucose Calibration - Liquid - Low***
    • *Blood Glucose Calibration - Liquid - Normal***
    • *Blood Glucose Monitoring Miscellaneous.***
    • *Cream Base**
    • *Dermatological Products Miscellaneous - Cream**
    • *Dermatological Products Miscellaneous - Lotion**
    • *Non Gelatin Capsules (Empty)**
    • *Prenatal Without A Vitamin With Ferrous Fumarate -Folic Acid Tablet Chewable 40-1 mg***
    • *Prenatal Without Vitamin A With Ferrous Fumarate -Ferrous Polysaccharide-Folic Acid Capsule 85-1 mg***
    • *Prenatal-Ferrous Bisglycinate-Iron Protein Succinylate-Folic Acid-Calcium Tablet & Omega 3 Capsule 200 Pk**
    • *Respiratory Therapy Supplies - Devices**
    • *Spacer/Aerosol-Holding Chamber Supplies - Masks***
    • *Specialty Vitamin Product Tablet**
    • *Sunscreen Lotion**
    • Benazepril & Hydrochlorothiazide Tablet 10-12.5 mg
    • Benazepril & Hydrochlorothiazide Tablet 20-12.5 mg
    • Benazepril & Hydrochlorothiazide Tablet 20-25 mg
    • Benazepril & Hydrochlorothiazide Tablet 5-6.25 mg
    • Caffeine Powder
    • Ciprofloxacin Hydrochloride Tablet 100 mg
    • Cortisone Acetate Tablet 25 mg
    • Fluocinonide Ointment 0.05%
    • Fosinopril Sodium & Hydrochlorothiazide Tablet 10-12.5 mg
    • Fosinopril Sodium & Hydrochlorothiazide Tablet 20-12.5 mg
    • Glucose Oral Liquid 15 GM/ 59 mL
    • Guaifenesin Syrup 100 mg/ 5 mL
    • Hydrocortisone Micronized Powder
    • Hydrocortisone Powder
    • Hydroxyprogesterone Caproate (Bulk) Powder
    • Irbesartan Tablet 150 mg
    • Irbesartan Tablet 300 mg
    • Irbesartan Tablet 75 mg
    • Ketoprofen Capsule 50 mg
    • Lactobacillus Acidophilus Powder
    • Leucovorin Calcium Powder
    • Methadone Hydrochloride Tablet For Oral Suspension 40 mg
    • Methsuximide Capsule 300 mg
    • Pyrimethamine (Bulk) Powder
    • Rimantadine Hydrochloride Tablet 100 mg
    • Syringe/Needle (Disposable) 1 mL 30 X 1/2"
    • Telmisartan Tablet 20 mg
    • Telmisartan Tablet 40 mg
    • Telmisartan Tablet 80 mg
    • Tolnaftate Aerosol Powder 1%

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Bisoprolol Fumarate Tablet 10 mg (Quantity Level Limit)
    • Desmopressin Acetate Nasal Spray Solution 0.01% (Quantity Level Limit)
    • Hydrocortisone Acetate Cream 1% (Quantity Level Limit)
    • Lisinopril & Hydrochlorothiazide Tablet 20-12.5 mg (Quantity Level Limit)
    • Methadone Hydrochloride Concentration 10 mg/ mL (Quantity Level Limit)
    • Methadone Hydrochloride Solution 10 mg/ 5 mL (Quantity Level Limit)
    • Methadone Hydrochloride Solution 5 mg/ 5 mL (Quantity Level Limit)
    • Methadone Hydrochloride Tablet 10 mg (Quantity Level Limit)
    • Methadone Hydrochloride Tablet 5 mg (Quantity Level Limit)
    • Oseltamivir Phosphate Capsule 30 mg (Quantity Level Limit)
    • Praziquantel Tablet 600 mg (Remove Prior Authorization)
    • Propranolol Hydrochloride Capsule Extended Release 24 hour 120 mg (Quantity Level Limit)
    • Propranolol Hydrochloride Capsule Extended Release 24 hour 160 mg (Quantity Level Limit)
    • Rosuvastatin Calcium Tablet 10 mg (Remove Step Therapy)
    • Rosuvastatin Calcium Tablet 20 mg (Remove Step Therapy)
    • Rosuvastatin Calcium Tablet 40 mg (Remove Step Therapy)
    • Rosuvastatin Calcium Tablet 5 mg (Remove Step Therapy)
    • Sildenafil Citrate Tablet 20 mg (Quantity Level Limit)

     

    Julio de 2023

     

    Incorporaciones:

     

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Junio de 2023

     

    Incorporaciones:

     

    • Gilenya Capsule 0.25 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Mayo de 2023

     

    Incorporaciones:

     

    • Amjevita Auto-Injector 40 mg / 0.8 mL (Add Prior Authorization)
    • Breztri Inhalation Aerosol 160-9-4.8 mcg / Actuation (Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Emgality Auto-Injector 120 mg / mL (Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Emgality Prefilled Syringe 120 mg / mL (Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Fexofenadine Hydrochloride Suspension 30 mg / mL (Quantity Level Limit)
    • Fluticasone-Salmeterol Inhalation Powder 250-50 mcg / Actuation (Quantity Level Limit)
    • Fluticasone-Salmeterol Inhalation Powder 500-50 mcg / Actuation (Quantity Level Limit)
    • Salicylic Acid Liquid 17%
    • Trikafta Tablets (Add Prior Authorization)
    • Urea Cream 20%

     

    Eliminaciones:

     

    • *Pediatric Multiple Vitamins With Iron Chewable Tablet**
    • *Pediatric Multiple Vitamins With Iron Drops 10 mg / mL**
    • *Prenatal Without A With Iron Fumarate-Iron Polysaccharide-Folic Acid Capsule 20-20-1.25 mg**
    • Calcium Carbonate Powder
    • Capsaicin Cream 0.1%
    • Carboxymethylcellulose-Glycerin Ophthalmic Solution 0.5-0.9%
    • Chlorhexidine Gluconate Solution 20%
    • Cholecalciferol Capsule 400 Unit
    • Cholecalciferol Chewable Wafer 50000 Unit
    • Creon Capsule
    • Elmiron Capsules
    • Ergocalciferol Tablet 400 Unit
    • Fluocinolone Acetonide Cream 0.01%
    • Fluocinonide Emulsified Base Cream 0.05%
    • Gentamicin Sulfate Powder
    • Heparin Sodium Injection 20,000 Units / mL
    • Heparin Sodium Injection 5,000 Units / 0.5 mL
    • Lidocaine Hydrochloride Solution 4%
    • Mexiletine Hydrochloride Capsule 150 mg
    • Mexiletine Hydrochloride Capsule 200 mg
    • Mexiletine Hydrochloride Capsule 250 mg
    • Niacin Tablet 250 mg
    • Niacin Tablet 50 mg
    • Prenatal With Ferrous Fumarate-Folic Acid Tablet 28-0.8 mg & Docosahexaenoic Acid Capsule 200 mg Pack
    • Quinidine Sulfate Tablets 200 mg
    • Quinidine Sulfate Tablets 300 mg
    • Salicylic Acid Cream 6%
    • Sodium Chloride Solution Nebulizer 6%
    • Sorbitol Rectal Solution 70%
    • Triamcinolone Acetonide Ointment 0.05%
    • Vancomycin Hydrochloride For Intravenous Solution 1 gm (Base Equivalent)
    • Vancomycin Hydrochloride For Intravenous Solution 5 gm (Base Equivalent)

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Albendazole Tablet 200 mg (Add Prior Authorization, Remove Step Therapy)
    • Albuterol Sulfate Nebulized Solution 0.63 mg/3 mL (Remove Step Therapy, Remove Age Maximum)
    • Albuterol Sulfate Nebulized Solution 1.25 mg/3 mL (Remove Step Therapy, Remove Age Maximum)
    • Betamethasone Dipropionate Ointment 0.05% (Add Quantity Level Limit)
    • Enoxaparin Sodium Injection (Remove Max Days Supply)
    • Enoxaparin Sodium Prefilled Syringe (Remove Max Days Supply)
    • Fluconazole Tablet 150 mg (Add Quantity Level Limit)
    • Fluocinolone Acetonide Cream 0.025% (Add Quantity Level Limit)
    • Fluocinolone Acetonide Ointment 0.025% (Add Quantity Level Limit)
    • Fluticasone-Salmeterol Inhalation Powder 100-50 mcg / Actuation (Remove Age Limit)
    • Lidocaine Hydrochloride Cream 4%
    • Lidocaine Ointment 5% (Remove Prior Authorization)
    • Ozempic Pen-Injector
    • Trulicity Pen-Injector

     

    Abril de 2023

     

    Incorporaciones:

     

    • Guaifenesin-Codeine Solution 100-6.33 mg per 5 mL (Quantity Level Limit, Age Minimum)

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Descovy 200 mg/25 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Emtricitabine/tenofovir DF 100 mg/150 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Emtricitabine/tenofovir DF 133 mg/200 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Emtricitabine/tenofovir DF 167 mg/250 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Emtricitabine/tenofovir DF 200 mg/300 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Freestyle 14 Sensor Libre (Updated Quantity Level Limit)
    • Freestyle 14 Sensor Libre 2 (Updated Quantity Level Limit)
    • Freestyle 14 Sensor Libre 3 (Updated Quantity Level Limit)
    • Isentress 100 mg chewable tablet (Added Prior Authorization)
    • Isentress 100 mg packet (Added Prior Authorization)
    • Isentress 25 mg chewable tablet (Added Prior Authorization)
    • Isentress 400 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Isentress HD 600 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Lamivudine 10 mg per 10 mL (Added Prior Authorization)
    • Lamivudine 150 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Lamivudine 300 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Lamivudine/zidovudine 150 mg/ 300 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Norvir 100 mg packet (Added Prior Authorization)
    • Norvir 80 mg per mL (Added Prior Authorization)
    • Ritonavir 100 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Tivicay 10 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Tivicay 25 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Tivicay 50 mg tablet (Added Prior Authorization)
    • Tivicay PD 5 mg soluble tablet (Added Prior Authorization)
    • Zidovudine 50 mg per 5 mL syrup (Added Prior Authorization)
    • Zidovudine 100 mg capsule (Added Prior Authorization)
    • Zidovudine 300 mg tablet (Added Prior Authorization)

     

    Marzo de 2023

     

    Incorporaciones:

     

    • Ozempic Injection 2 mg/3 mL (Quantity Level Limit, Step Therapy)

     

    Eliminaciones:

     

    • Ciprofloxacin For Oral Suspension 250 mg/5 mL (5%) (5 gm/100 mL)
    • Ciprofloxacin For Oral Suspension 500 mg/5 mL (10%) (10 gm/100 mL)
    • Fluocinolone Acetonide Powder
    • Hydrocortisone Acetate Powder
    • Rivaroxaban Tablet 2.5 mg
    • Triamcinolone Acetonide Powder

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Febrero de 2023

     

    Incorporaciones:

     

    • Aluminum Hydroxide-Magnesium Carbonate Chewable Tablet 160-105 mg
    • Aluminum Hydroxide-Magnesium Carbonate Suspension 95-358 mg/15mL
    • Aspirin-Acetaminophen-Caffeine Tablet 250-250-65 mg
    • Budesonide Tablet Extended Release 9 mg
    • Calcium Polycarbophil Tablet 625 mg
    • Carboxymethylcell-Glycerin-Polysorb 80 Ophthalmic Solution 0.5-1-0.5%
    • Carboxymethylcellulose Sodium (Preservative Free) Ophthalmic Gel 1%
    • Carboxymethylcellulose Sodium Ophthalmic Gel 1%
    • Carboxymethylcellulose-Glycerin (Preservative Free) Ophthalmic Solution 0.5-0.9%
    • Carboxymethylcellulose-Glycerin (Preservative Free) Ophthalmic Solution 0.5-1%
    • Carboxymethylcellulose-Glycerin Ophthalmic Gel 1-0.9%
    • Carboxymethylcellulose-Glycerin Ophthalmic Solution 0.5-0.9%
    • Climara Pro Dis Weekly (Quantity Level Limit)
    • Cyclosporine (Ophthalmic) Emulsion 0.05% (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Dabigatran Capsule 150 mg (Quantity Level Limit)
    • Dabigatran Capsule 75 mg (Quantity Level Limit)
    • Dificid Suspension (Prior Authorization Required)
    • Dificid Tablet 200 mg (Prior Authorization Required)
    • Esomepra Mag Capsule 40 mg Delayed Release (Quantity Level Limit)
    • Estradiol Vaginal Cream 0.1 mg/Gm (Quantity Level Limit)
    • Ethacrynic Tablet Acid 25 mg
    • Extavia Injection 0.3 mg
    • Fluocin Acet Oil Ear 0.01% (Quantity Level Limit)
    • Gel-One Injection 30 mg/3 mL (Prior Authorization Required)
    • Glycerin Suppository 1 Gm
    • Glycerin-Hypromellose-Peg 400 Ophthalmic Solution 0.2-0.2-1%
    • Hypromellose Ophthalmic Gel 0.3%
    • Imbruvica Tablet 140 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Imbruvica Tablet 280 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Imbruvica Tablet 420 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Imbruvica Tablet 560 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Lactobacillus Acidophilus-Pectin Capsule
    • Lactobacillus Capsule
    • Lactobacillus Tablet
    • Lidocaine 5% Rectal Cream (Quantity Level Limit)
    • Magnesium Citrate Solution
    • Miconazole Nitrate Vaginal Suppository 1200 mg & 2% Cream Kit
    • Naphazoline W/ Pheniramine Ophthalmic Solution 0.025-0.3%
    • Naphazoline W/ Pheniramine Ophthalmic Solution 0.027-0.315%
    • Phenylephrine Hydrochloride Tablet 10 mg
    • Phenylephrine W/ Dm-Gg Liquid 10-18-200 mg/15mL (Quantity Level Limit)
    • Phenylephrine W/ Dm-Gg Liquid 2.5-5-100 mg/5 mL (Quantity Level Limit)
    • Phenylephrine-Brompheniramine-Dm Liquid 2.5-1-5 mg/5 mL (Quantity Level Limit)
    • Polyethylene Glycol-Propylene Glycol Ophthalmic Solution 0.4-0.3%
    • Pramoxine Aerosol 1% Rectal (Quantity Level Limit)
    • Probiotic Product - Capsule
    • Pseudoephed-Bromphen-Dm Syrup 30-2-10 mg/5 mL (Quantity Level Limit)
    • Pseudoephed-Dexchlorphen-Chlophedianol Liquid 30-1-12.5 mg/5 mL (Quantity Level Limit)
    • Pseudoephedrine Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 120 mg
    • Psyllium Capsule 0.52 Gm
    • Rivastigmine Dis 13.3/24 (Prior Authorization Required)
    • Rivastigmine Dis 4.6 mg/24 (Prior Authorization Required)
    • Rivastigmine Dis 9.5 mg/24 (Prior Authorization Required)
    • Saline Nasal Gel
    • Saline Nasal Solution 0.65%
    • Saline Nasal Spray 0.65%
    • Sod Fluoride Gel 1.1-5%
    • Sod Fluoride Paste 1.1%
    • Sodium Phosphates – Enema (Quantity Level Limit)
    • Tetrahydrozoline Hydrochloride Ophthalmic Solution 0.05%
    • Tramadol Hydrochloride Tablet Extended Release 24hr 100 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit, Age Minimum)
    • Tramadol Hydrochloride Tablet Extended Release 24hr 200 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit, Age Minimum)
    • Tramadol Hydrochloride Tablet Extended Release 24hr 300 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit, Age Minimum)
    • Vancomycin Capsule 125 mg (Quantity Level Limit)
    • Vancomycin Capsule 250 mg (Quantity Level Limit)
    • Xifaxan Tablet 550 mg (Prior Authorization Required)

     

    Eliminaciones:

     

    • Alendronate Sol 70/75mL
    • Auryxia 210 mg Tablet
    • Benzocaine-Docusate Sodium Rectal Enema 20-283 mg
    • Betaseron Injection 0.3 mg
    • Bisacodyl Enema 10 mg/30 mL
    • Brimonidine Tartrate-Timolol Maleate Ophthalmic Solution 0.2-0.5%
    • Brinzolamide Ophthalmic Suspension 1%
    • Butalbital-Acetaminophen Tablet 50-325 mg
    • Butalbital-Acetaminophen-Caff W/ Cod Capsule 50-300-40-30 mg
    • Butalbital-Acetaminophen-Caff W/ Cod Capsule 50-325-40-30 mg
    • Butalbital-Aspirin-Caff W/ Codeine Capsule 50-325-40-30 mg
    • Butalbital-Aspirin-Caffeine Capsule 50-325-40 mg
    • Cequa
    • Colchicine Capsule 0.6 mg
    • Dermazinc Cream
    • Desmopressin Spray Ref 0.01%
    • Diphenoxylate W/ Atropine Liquid 2.5-0.025 mg/5 mL
    • Esbriet 267mg Capsule
    • Estring
    • Fexofenadine-Pseudoephedrine Tablet Extended Release 24hr 180-240 mg
    • Ibrance Tablet 100 mg
    • Ibrance Tablet 125 mg
    • Ibrance Tablet 75 mg
    • Levofloxacin Ophthalmic Solution 0.5%
    • Lidocaine Solution 4%
    • Magnesium Hydroxide Suspension Concentrate 2400 mg/10 mL
    • Naproxen Tablet Enteric Coated 500 mg
    • Omnitrope Injection 10/1.5 mL
    • Omnitrope Injection 5/1.5 mL
    • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 10 mg
    • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 15 mg
    • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 20 mg
    • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 30 mg
    • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 40 mg
    • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 5 mg
    • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 7.5 mg
    • Pot & Sod Citrates W/ Cit Ac Solution 550-500-334 mg/5 mL
    • Sulfacetamide Sodium Ophthalmic Ointment 10%

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Azelastine Hydrochloride Ophthalmic Solution 0.05% (Remove Step Therapy)
    • Bacitracin Ophthalmic Ointment 500 Unit/Gm (Added Quantity Level Limit)
    • Bacitracin-Polymyxin B Ophthalmic Ointment (Added Quantity Level Limit)
    • Bacitracin-Polymyxin-Neomycin-Hc Ophthalmic Ointment 1% (Added Quantity Level Limit)
    • Benzonatate Capsule 100 mg (Added Quantity Level Limit)
    • Benzonatate Capsule 200 mg (Added Quantity Level Limit)
    • Budesonide Capsule 3 mg Delayed Release (Remove Step Therapy)
    • Calcipotriene Cream 0.005% (Remove Prior Authorization)
    • Calcipotriene Ointment 0.005% (Remove Prior Authorization)
    • Calcipotriene Solution 0.005% (50 mcg/mL) (Remove Prior Authorization)
    • Celecoxib Capsule 100 mg (Remove Step Therapy)
    • Celecoxib Capsule 200 mg (Remove Step Therapy)
    • Celecoxib Capsule 400 mg (Remove Step Therapy)
    • Celecoxib Capsule 50 mg (Remove Step Therapy)
    • Dorzolamide Hydrochloride-Timolol Maleate Ophthalmic Solution 22.3-6.8 mg/mL (Remove Step Therapy)
    • Erythromycin Ophthalmic Ointment 5 mg/Gm (Added Quantity Level Limit)
    • Gentamicin Sulfate Ophthalmic Ointment 0.3% (Added Quantity Level Limit)
    • Hydroc/Homat Tablet 5-1.5 mg (Added Quantity Level Limit)
    • Hydrocod/Hom Syrup 5-1.5/5 (Added Quantity Level Limit)
    • Levonorgestr Tablet 1.5 mg (Quantity Level Limit)
    • Tolterodine Tartrate Capsule Extended Release 24hr 2 mg (Remove Step Therapy)
    • Tolterodine Tartrate Capsule Extended Release 24hr 4 mg (Remove Step Therapy)
    • Tolterodine Tartrate Tablet 1 mg (Remove Step Therapy)
    • Tolterodine Tartrate Tablet 2 mg (Remove Step Therapy)
    • Trospium Chloride Tablet 20 mg (Remove Step Therapy)

     

    Enero de 2023

     

    Incorporaciones:

     

    • Raltegravir Potassium Packet For Susp 100 Mg (Base Equiv) (Quantity Level Limit)

     

    Eliminaciones:

     

    • All Non OneTouch Delica and Delica Plus Lancets and Devices

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Dolutegravir Sodium Tab 10 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
    • Dolutegravir Sodium Tab 25 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
    • Dolutegravir Sodium Tab 50 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
    • Dolutegravir Sodium Tab For Oral Susp 5 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
    • Emtricitabine-Tenofovir Alafenamide Fumarate Tab 120-15 Mg (Remove Prior Authorization)
    • Emtricitabine-Tenofovir Alafenamide Fumarate Tab 200-25 Mg (Remove Prior Authorization)
    • Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate Tab 100-150 Mg (Remove Prior Authorization)
    • Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate Tab 133-200 Mg (Remove Prior Authorization)
    • Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate Tab 167-250 Mg (Remove Prior Authorization)
    • Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate Tab 200-300 Mg (Remove Prior Authorization)
    • Fluticasone Propionate Nasal Susp 50 Mcg/Act (Remove Step Therapy)
    • Histex Pd Dro 0.938mg
    • Lamivudine Oral Soln 10 Mg/Ml (Remove Prior Authorization)
    • Lamivudine Tab 150 Mg (Remove Prior Authorization)
    • Lamivudine Tab 300 Mg (Remove Prior Authorization)
    • Lamivudine-Zidovudine Tab 150-300 Mg (Remove Prior Authorization)
    • Raltegravir Potassium Chew Tab 100 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
    • Raltegravir Potassium Chew Tab 25 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
    • Raltegravir Potassium Tab 400 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
    • Raltegravir Potassium Tab 600 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
    • Ritonavir Oral Soln 80 Mg/Ml (Remove Prior Authorization)
    • Ritonavir Powder Packet 100 Mg (Remove Prior Authorization)
    • Ritonavir Tab 100 Mg (Remove Prior Authorization)
    • Zidovudine Cap 100 Mg (Remove Prior Authorization)
    • Zidovudine Syrup 10 Mg/Ml (Remove Prior Authorization)
    • Zidovudine Tab 300 Mg (Remove Prior Authorization)

  • Diciembre de 2022

     

    Incorporaciones:

     

    • Icosapent Cap 0.5gm (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Imbruvica Sus 70mg/Ml (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Orkambi Gra 75-94mg (Prior Authorization Required)

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Artificial Sol Tears
    • Aspirin Sup 300mg
    • Feverall Sup 325mg
    • Lubricating Dro 0.5%
    • Lubricant Dro Eye 0.6%

     

    Noviembre de 2022

     

    Incorporaciones:

     

    • Acetaminophen Disintegrating Tab 160 Mg
    • Alum & Mag Hydroxide-Simethicone Susp 200-200-20 Mg/5ml
    • Aspirin Buffered (Ca Carb-Mg Carb-Mg Ox) Tab 325 Mg
    • Aspirin Effer Tab 325 Mg
    • Bisacodyl Suppos 10 Mg
    • Bisacodyl Tab Delayed Release 5 Mg
    • Bismuth Subsalicylate Chew Tab 262 Mg
    • Bismuth Subsalicylate Susp 262 Mg/15ml
    • Bismuth Subsalicylate Susp 525 Mg/15ml
    • Bismuth Subsalicylate Tab 262 Mg
    • Calcium Carbonate (Antacid) Chew Tab 1000 Mg
    • Calcium Carbonate (Antacid) Chew Tab 400 Mg
    • Calcium Carbonate (Antacid) Chew Tab 500 Mg
    • Calcium Carbonate (Antacid) Chew Tab 750 Mg
    • Carboxymethylcellulose Sodium Ophth Soln 0.5% (Added Quantity Level Limit)
    • Clotrimazole Vaginal Cream 1%
    • Clotrimazole Vaginal Cream 2%
    • Dextromethorphan Polistirex Extended Release Susp 30 Mg/5ml (Added Quantity Level Limit)
    • Dextromethorphan-Guaifenesin Tab Er 12hr 30-600 Mg
    • Dextromethorphan-Guaifenesin Tab Er 12hr 60-1200 Mg
    • Docusate Calcium Cap 240 Mg
    • Docusate Sodium Cap 100 Mg
    • Docusate Sodium Syrup 60 Mg/15ml
    • Glycerin Suppos 2 Gm
    • Guaifenesin Tab 200 Mg
    • Guaifenesin Tab 400 Mg
    • Guaifenesin Tab Er 12hr 1200 Mg
    • Ibuprofen Chew Tab 100 Mg
    • Ibuprofen Susp 40 Mg/Ml
    • Loperamide Hcl Liq 1 Mg/7.5ml
    • Loperamide Hcl Tab 2 Mg
    • Magnesium Hydroxide Susp 400 Mg/5ml
    • Methotrexate Sodium Inj 250 Mg/10ml (25 Mg/Ml) (Added Quantity Level Limit)
    • Methotrexate Sodium Inj 50 Mg/2ml (25 Mg/Ml) (Added Quantity Level Limit)
    • Miconazole Nitrate Vaginal Cream 2%
    • Miconazole Nitrate Vaginal Cream 4% (200 Mg/5gm)
    • Miconazole Nitrate Vaginal Suppos 100 Mg
    • Omeprazole Magnesium Delayed Release Tab 20 Mg (Base Equiv) (Added Quantity Level Limit)
    • Polyethylene Glycol 3350 Oral Powder 17 Gm/Scoop (Added Quantity Level Limit)
    • Polyethylene Glycol-Propylene Glycol Pf Op Soln 0.4-0.3%
    • Polyvinyl Alcohol-Povidone Ophth Soln 5-6 Mg/Ml (0.5-0.6%)
    • Pseudoephedrine Hcl Tab 30 Mg
    • Pseudoephedrine-Guaifenesin Tab Er 12hr 60-600 Mg
    • Psyllium Powder 48.57%
    • Refresh Dro Op
    • Sennosides Chew Tab 15 Mg
    • Sennosides Tab 15 Mg
    • Sennosides Tab 25 Mg
    • Sennosides Tab 8.6 Mg
    • Sennosides-Docusate Sodium Tab 8.6-50 Mg
    • Simethicone Cap 180 Mg
    • Simethicone Chew Tab 125 Mg
    • Simethicone Chew Tab 80 Mg
    • Sodium Chloride Hypertonic Ophth Oint 5%
    • Sodium Chloride Hypertonic Ophth Soln 5%
    • Triaminic Syp Infant (Added Quantity Level Limit)
    • White Petrolatum-Mineral Oil Ophth Ointment

     

    Eliminaciones:

     

    • Phenylephrine W/ Dm-Gg Liqd 5-10-100 Mg/5ml
    • Promacta Pak 25mg
    • Promacta Pow 12.5mg

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Octubre de 2022

     

    Eliminaciones:

     

    • Vancomycin HCL For IV Solution 1 Gm
    • Vancomycin HCL For IV Solution 5 Gm

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Ceftriaxone Sodium For Inj 250 Mg (Quantity Level Limit)
    • Ceftriaxone Sodium For Inj 500 Mg (Quantity Level Limit)
    • Ceftriaxone Sodium For Inj 1 Gm (Quantity Level Limit)
    • Ceftriaxone Sodium For Inj 2 Gm (Quantity Level Limit)

     

    Septiembre de 2022

     

    Incorporaciones:

     

    • Methylprednisolone Tab Therapy Pack 4 Mg 
    • Phospho-Trin K500 Tab 500 Mg
    • Prednisone Tab Therapy Pack 10 Mg (21)
    • Prednisone Tab Therapy Pack 10 Mg (48)
    • Prednisone Tab Therapy Pack 5 Mg (21)
    • Prednisone Tab Therapy Pack 5 Mg (48)
    • Sodium Fluoride Solution 0.2 % Mouth/Throat
    • Sore Throat Spray Liquid 1.4 % Mouth/Throat

     

    Eliminaciones:

     

    • Dexamethasone Sod Phosphate Pf Solution 10 Mg/M Inj
    • K-Phos Tab 500 Mg
    • Hyperhep B Solution Prefilled Syringe 220 Unit/Ml Im
    • Gralise Tab 600mg
    • Hepagam B Solution 312 Unit/Ml Inj
    • Hyperhep B Solution 220 Unit/Ml Im
    • Gralise Tab 300mg
    • Nabi-Hb Solution 312 Unit/Ml Im
    • Levonorgest-Eth Est & Eth Est Tab 42-21-21-7 Days
    • Norethin-Eth Estradiol-Fe Tab Chewable 0.4-35 Mg-Mcg 
    • Drospiren-Eth Estrad-Levomefol Tab 3-0.02-0.451 Mg
    • Drospiren-Eth Estrad-Levomefol Tab 3-0.03-0.451 Mg
    • Norethin Ace-Eth Estrad-Fe Tab Chewable 1-20 Mg-Mcg(24)
    • Natazia Tab 3/2-2/2-3/1 Mg
    • Hyperhep B Solution Prefilled Syringe 110 Unit/0.5ml Im
    • Hypersal Nebulization Solution 3.5 %
    • Norethin-Eth Estradiol-Fe Tab Chewable 0.8-25 Mg-Mcg

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Sin actualizaciones

     

    Agosto de 2022

     

    Incorporaciones:

     

    • Anti-Dandruff Shampoo 1% (Selenium Sulfide Shampoo)
    • Benzoyl Peroxide Creamy Wash Liquid 4% (PanOxyl Creamy Wash)
    • Bicillin L-A Suspension 2400000 Unit/4ml
    • Calamine Lotion
    • Calamine-Zinc Oxide Lotion 8-8%
    • Doxycycline Monohydrate Tab 100 Mg
    • Eplerenone Tab 25 Mg
    • Eplerenone Tab 50 Mg
    • Fenofibrate Tab 145 Mg
    • Fenofibrate Tab 48 Mg
    • Fluocinonida crema al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Furosemide Oral Soln 8 Mg/Ml
    • Galantamine Sol 4mg/Ml (Age Limit, Quantity Level Limit)
    • Hydrocortisone Acetate Ointment 1% (Quantity Level Limit)
    • Ivermectin Lotion 0.5% (Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Metronidazole Gel 1% (Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Olmesartan Medoxomil Tab 20 Mg (Quantity Level Limit)
    • Olmesartan Medoxomil Tab 40 Mg (Quantity Level Limit)
    • Olmesartan Medoxomil Tab 5 Mg (Quantity Level Limit)
    • Olopatadine Ophth Soln 0.2% OTC
    • Onetouch Ultra 2 Kit W/ Device
    • Onetouch Verio Flex System Kit W/ Device
    • Onetouch Verio Reflect Kit W/ Device
    • Pataday Ophth Soln 0.7% OTC
    • Permethrin Liquid 1% (Step Therapy, Quantity Level Limit)
    • Symjepi Solution Prefilled Syringe 0.15 Mg/0.3ml (Quantity Level Limit)
    • Symjepi Solution Prefilled Syringe 0.3 Mg/0.3ml (Quantity Level Limit)
    • Tetrabenazine Tab 25 Mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Tetrabenazine Tab12.5 Mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Triprolidine Hcl Drops 0.938mg
    • Triprolidine Hcl Liquid 0.625mg (PediaClear PD Liquid)
    • Triprolidine Hcl Syrup 2.5mg/5ml (Histex Syrup)
    • Voriconazole Tab 200 Mg (Prior Authorization Required)
    • Voriconazole Tab 50 Mg (Prior Authorization Required)

     

    Eliminaciones:

     

    • Adapalene Cream 0.1%
    • Amcinonide Ointment 0.1%
    • Amiodarone Hcl Tablet 100mg
    • Amiodarone Hcl Tablet 400mg
    • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 10-10 Mg
    • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 10-20 Mg
    • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 10-40 Mg
    • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 10-80 Mg
    • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 2.5-10 Mg
    • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 2.5-20 Mg
    • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 2.5-40 Mg
    • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 5-10 Mg
    • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 5-20 Mg
    • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 5-40 Mg
    • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 5-80 Mg
    • Amoxicillin & K Clavulanate Tab Er 12hr 1000-62.5 Mg
    • Antioxidant Cap 250-10000-200 (Multiple Vitamin)
    • Carbinoxamine Maleate Tab 4mg
    • Cefaclor Cap 250 Mg
    • Cefaclor Cap 500 Mg
    • Cefpodoxime Proxetil For Susp 100 Mg/5ml
    • Cefpodoxime Proxetil For Susp 50 Mg/5ml
    • Fish Oil Capsule Delayed Release 1200 Mg
    • Flunisolide Solution 25 Mcg/Act (0.025%) Nasal
    • Fluvastatin Sodium Tab Er 24 Hr 80 Mg (Base Equivalent)
    • Glucagen Hypokit Solution Reconstituted 1 Mg
    • Hydrocortisone Soln 1%
    • Isosorbide Dinitrate Tab 40 Mg
    • Isradipine Cap 2.5mg
    • Isradipine Cap 5mg
    • Lidocaine Hcl Urethral/Mucosal Gel 2 %
    • Memantine Hcl Oral Solution 2 Mg/Ml
    • Memantine Hcl Tab 28 X 5 Mg & 21 X 10 Mg Titration Pack
    • Methazolamide Tab 25 Mg
    • Methazolamide Tab 50 Mg
    • Metronidazole Cap 375 Mg
    • Mometasone Furoate Nasal Spray 50mcg
    • Nicardipine Cap 20mg
    • Nicardipine Cap 30mg
    • Onetouch Solutions Starter Kit Kit W/ Well Device
    • Pc-Tar Shampoo 1 % (Coal Tar Shampoo)
    • Perindopril Erbumine Tab 2 Mg
    • Perindopril Erbumine Tab 4 Mg
    • Perindopril Erbumine Tab 8 Mg
    • Psyllium Powder 30.9%
    • Pyrethrins-Piperonyl Butoxide Shampoo 0.33-4%
    • Salicylic Acid Shampoo 6%
    • Selenium Sulfide Shampoo 2.25%
    • Stress B-Complex/Vitamin C/Zinc Tab
    • Sulfacetamide Sodium Liquid 10%
    • Vancomycin Hcl For Iv Soln 10 Gm (Base Equivalent)
    • Vancomycin Hcl For Iv Soln 500 Mg (Base Equivalent)
    • Vancomycin Hcl Iv Soln 1250 Mg/250ml (Base Equivalent)
    • Vancomycin Hcl Iv Soln 1750 Mg/350ml (Base Equivalent)
    • Vancomycin Hcl Iv Soln 750 Mg/150ml (Base Equivalent)
    • Vemlidy Tablet 25 Mg
    • Vitamin D (Cholecalciferol) Tab Chewable 10 Mcg (400 Unit) 
    • Zafirlukast Tab 10mg
    • Zafirlukast Tab 20mg

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Acyclovir Cap 200 Mg (Removed Quantity Level Limit)
    • Acyclovir Tab 400 Mg (Removed Quantity Level Limit)
    • Acyclovir Tab 800 Mg (Removed Quantity Level Limit)
    • Austedo Tab 12mg (Added Quantity Level Limit)
    • Austedo Tab 6mg (Added Quantity Level Limit)
    • Austedo Tab 9mg (Added Quantity Level Limit)
    • Ezetimibe Tab 10 Mg (Removed Step Therapy)
    • Glucagon Emergency Kit 1 Mg (Changed Quantity Level Limit)
    • Gvoke Hypopen Solution Auto-Injector 0.5 Mg/0.1ml (Changed Quantity Level Limit)
    • Gvoke Hypopen Solution Auto-Injector 1 Mg/0.2ml (Changed Quantity Level Limit)
    • Gvoke Pfs Solution Prefilled Syringe 0.5 Mg/0.1ml (Changed Quantity Level Limit)
    • Gvoke Pfs Solution Prefilled Syringe 1 Mg/0.2ml (Changed Quantity Level Limit)
    • Olopatadine Ophth Soln 0.1% Otc (Removed Step Therapy)
    • Omega-3-Acid Ethyl Esters Cap 1 Gm (Removed Step Therapy)
    • Valacyclovir Hcl Tab 1 Gm (Removed Quantity Level Limit)
    • Valacyclovir Hcl Tab 500 Mg (Removed Quantity Level Limit)

     

    Julio de 2022

     

    Sin actualizaciones

     

    Junio de 2022

     

    Incorporaciones:

     

    • Capsaicin Cream 0.1%
    • Chlorpheniramine Maleate Tab Er 12mg (Quantity Level Limit)
    • Hydrocortisone Acetate Cream 1%
    • Ozempic Inj 8mg/3ml (Quantity Level Limit, Step Therapy)
    • Triple Antibiotic Oint 3.5-400-5000 External
    • Triumeq Pd Tab 60-5-30mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)

     

    Eliminaciones:

     

    ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Mayo de 2022

     

    Incorporaciones:

     

    • Descovy 120-15mg Tab (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)

     

    Eliminaciones:

     

    • B Complex-C-Folic Acid Tab

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Abril de 2022

     

    • Sin actualizaciones

     

    Marzo de 2022

     

    Incorporaciones:

     

    • Dexcom G5 Mobile Receiver Device (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Dexcom G5 Mobile Transmitter (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Dexcom G5 Mobile/G4 Platinum Sensor Kit (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Dexcom G5 Receiver Kit Device (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Dexcom G6 Receiver Device (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Dexcom G6 Sensor (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Dexcom G6 Transmitter (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Freestyle Libre Reader Device (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Freestyle Libre 14 Day Reader Device (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Freestyle Libre 14 Day Sensor (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Freestyle Libre 2 Reader Device (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Freestyle Libre 2 Sensor (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Hydroxyprogesterone Caproate Im Oil 250mg/ml (Prior Authorization Required)
    • Levocetirizine Tab 5mg (Quantity Level Limit)
    • Makena Inj 275mg (Prior Authorization Required)
    • Medroxyprogesterone Acetate Prefilled Syringe 150mg/ml (Quantity Level Limit)
    • Molnupiravir Cap 200mg (Age Limit, Quantity Level Limit)
    • Norditropin Flexpro Injection 10mg/1.5ml (Prior Authorization Required)
    • Norditropin Flexpro Injection 15mg/1.5ml (Prior Authorization Required)
    • Norditropin Flexpro injection 30mg/3ml (Prior Authorization Required)
    • Norditropin Flexpro Injection 5mg/1.5ml (Prior Authorization Required)
    • Paxlovid Tab (Age Limit, Quantity Level Limit)
    • Ziextenzo Inj 6mg/0.6ML (Prior Authorization Required)

     

    Eliminaciones:

     

    • Combigan Ophth Soln 0.2-0.5%
    • Diphenhydramine Hcl Elixir 12.5mg/5ml
    • Estradiol Vaginal Cream 0.1mg/Gm
    • Megestrol Suspension 625mg/5ml
    • Omnitrope Inj 5.8mg
    • Udenyca Inj 6mg/0.6ml

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Diphenhydramine Hcl Liquid 12.5mg/5ml (Changed Quantity Level Limit)
    • Eliquis Starter Pack 5mg (Removed Prior Authorization Required)
    • Eliquis Tab 2.5mg, 5mg (Removed Prior Authorization Required)
    • Humalog Kwikpen 100 Unit/ml (75-25) (Removed Age Limit)    
    • Humalog Mix 50/50 Kwikpen 100Unit/ml (Removed Age Limit)
    • Humulin R U-500 Kwikpen Pen Injector (Removed Age Limit)
    • Insulin Lispro Kwikpen 100 Unit/ml (Removed Age Limit)
    • Novolin 70/30 Flexpen 100 Unit/ml (Removed Age Limit)
    • Novolin N Flexpen 100 Unit/ml (Removed Age Limit)
    • Novolin R Flexpen 100 Unit/ml (Removed Age Limit)
    • Novolog Flexpen 100 Unit/ml (70-30) (Removed Age Limit)
    • Promethazine Hcl Syrup 6.25mg/5ml (Changed Quantity Level Limit)
    • Xarelto Starter Pack 15mg/20mg (Removed Prior Authorization Required)
    • Xarelto Tab 10mg, 15mg, 20mg (Removed Prior Authorization Required)

     

    Febrero de 2022

     

    Incorporaciones:

     

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

     

    • Calcium Carbonate Vitamin D Tablet 600-200mg unit
    • Calcium Carbonate Vitamin D Tablet 600-400mg unit
    • Concept OB Capsule 130-92.4-1mg
    • Father Johns Medicine Syrup 10mg/5ml
    • Gas-X Infant Drops Liquid 20mg/0.3ml
    • Metaproterenol Sulfate Syrup 10mg/5ml
    • Mynatal Tablet
    • Nozin Nasal Sanitizer Kit 62%

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Enero de 2022

     

    Incorporaciones:

     

    • Gvoke Kit Solution 1mg/0.2ml (Quantity Level Limit)
    • Insulin Glargine-Yfgn Solution Vial 100unit/ml
    • Insulin Glargine-Yfgn Solution Pen-Injector 100unit/ml
    • Mavyret Oral Packet 50-20mg (Prior Authorization Required)

     

    Eliminaciones:

     

    • Semglee Pen-Injector 100unit/ml
    • Semglee Vial (Solution) 100unit/ml

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

  • Diciembre de 2021

     

    Incorporaciones:

     

    • Esomeprazole Tab Delayed Release 20mg
    • Everolimus Tab 10mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)

     

    Removals
     
    • Afinitor Tab 10mg

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Noviembre de 2021

     

    • Sin actualizaciones

     

    Octubre de 2021

     

    Incorporaciones:

     

    • Sunitinib Caps 12.5mg, 25mg, 37.5mg, 50mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)

     

    Eliminaciones:

     

    • Sutent (brand) Caps 12.5mg, 25mg, 37.5mg, 50mg

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Septiembre de 2021

     

    • Sin actualizaciones

     

    Agosto de 2021

     

    Incorporaciones:

     

    • Baqsimi Powder 3mg/dose (Quantity Level Limit)
    • Endari Powder Packet 5gm (Prior Authorization Required)
    • Inlyta Tab 1mg, 5mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Prolia Solution Prefilled Syringe 60mg/ml (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
    • Semglee Pen-Injector 100unit/ml
    • Semglee Vial (Solution) 100unit/ml

     

    Eliminaciones:

     

    • Caffeine Citrate Powder
    • Ibrance Cap 75mg, 100mg, 125mg
    • Lidocaine-Hydrocortisone Acetate Cream 3-0.5%
    • Methoxsalen Rapid Cap 10mg
    • Nexavar Tab 200mg

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Julio de 2021

     

    Incorporaciones:

     

    • ninguno

     

    Removals

     

    • Allergy Relief Disintegrating Tablet 12.5mg
    • Calcium Carbonate Tab 1250mg (500mg Elemental Ca)
    • Centrum Liquid
    • Fish Oil Cap 435mg
    • Nozin Nasal Sanitizer
    • Slow Release Iron Tab 47.5mg

     

    Otras actualizaciones:

     

    • ninguno

     

    Junio de 2021

     

    Incorporaciones:

     

    • ninguno

     

    Eliminaciones:

     

    • ninguno

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Trulicity Injection 0.75mg/0.5ml, 1.5mg/0.5ml, 3mg/0.5ml, 4.5mg/0.5ml (Added Quantity Level Limit)

     

    Mayo de 2021

     

    • Sin actualizaciones

     

    Abril de 2021

     

    Incorporaciones:

     

    • Brinzolamide 1% Ophthalmic Suspension (Quantity Level Limit, Step Therapy)

     

    Eliminaciones:

     

    • Anti-Diarrheal Liquid 1mg/8ml
    • Azopt 1% Ophthalmic Suspension
    • NovaMV Pediatric Multi-Vitamin Drops
    • Santyl Ointment 250unit/gm

     

    Marzo de 2021

     

    Incorporaciones:

     

    • Bevespi Aerosol 9-4.8mcg (Quantity Level Limit)
    • Cequa Solution 0.09% PF (Prior Authorization Required)
    • Doxycycline Hyclate Cap 50mg, 100mg
    • Doxycycline Hyclate Tab 100mg
    • Esbriet Cap 267mg (Prior Authorization Required)
    • Esbriet Tab 267mg, 801mg (Prior Authorization Required)
    • Fluticasone-Salmeterol Aerosol 100-50mcg (Quantity Level Limit)
    • Hizentra Injection 1gm/ml, 2gm/10ml, 4gm/20ml (Prior Authorization Required)
    • Hizentra Solution 20%(Prior Authorization Required)
    • Hizentra Vial 1gm/5ml, 10gm/50ml (Prior Authorization Required)
    • Icosapent Cap 1gm (Quantity Level Limit)
    • Myleran Tab 2mg
    • Ocrevus Injection 300/10ml (Quantity Level Limit)
    • Potassium & Sodium Citrate W/ Citric Acid Solution 550-500-334mg/5ml
    • Privigen Injection 40grams (Prior Authorization Required)
    • Rabeprazole Tab 20mg (Quantity Level Limit)
    • Trulicity Injection 0.75mg/0.5ml, 1.5mg/0.5ml, 3mg/0.5ml, Inj 4.5mg/0.5ml (Step Therapy Required)
    • Tukysa Tab 50mg, 150mg (Prior Authorization Required)
    • Visco-3 Injection 25/2.5ml (Prior Authorization Required)

     

    Eliminaciones:

     

    • Anoro Ellipta Aero 62.5-25mcg/inh
    • Atrovent Hfa Aero 17mcg
    • Breo Ellipta Inhaler 100-25mcg/inh, 200-25mcg/inh
    • Cefaclor For Suspension 125mg/5ml, 250mg/5ml, 375mg/5ml
    • Clarithromycin Tab Extended Release 24Hr 500mg
    • Combivent Aero 20-100mcg/act
    • Doxycycline Monohydrate Tab 50mg, 75mg, 100mg
    • Epogen Injection 2000/ml, 3000/ml, 4000/ml 10000/ml, 20000/ml
    • Fulphila Injection 6mg/0.6ml
    • Gammaked Injection 1gm/10ml, 5gm/50ml, 10gm/100ml, 20gm/200ml
    • Hyoscyamine Drops 0.125mg/ml
    • Janumet Tab 50-500mg, 50-1000mg
    • Janumet Xr Tab 50-500mg, 50-1000mg, 100-1000mg
    • Januvia Tab 25mg, 50mg, 100mg
    • Nivestym Injection 300mcg, 480mcg
    • Nivestym Injection Syringe 300mcg/0.5ml, 480mcg/0.8ml
    • Ofev Cap 100mg, 150mg
    • Victoza Injection 18mg/3ml

     

    Otras actualizaciones:

     

    • Albuterol Aero Hfa (Changed Quantity Level Limit)
    • Arnuity Ellipta Inhaler 50mcg, 100mcg, 200mcg (Changed Quantity Level Limit)
    • Azithromycin Suspension 100mg/5ml, 200mg/5ml (Added Age Limit)
    • Cefadroxil Suspension 250mg/5ml, 500mg/ml (Added Age Limit)
    • Cefdinir Suspension 125mg/5ml, 250mg/5ml (Added Age Limit)
    • Cefpodoxime Proxetil Suspension 50mg/5ml, 100mg/5ml (Added Age Limit)
    • Cefprozil Suspension 125mg/5ml, 250mg/5ml (Added Age Limit)
    • Cephalexin Suspension 125mg/5ml, 250mg/5ml (Added Age Limit)
    • Clarithromycin Suspension 125mg/5ml, 250mg/5ml (Added Age Limit)
    • Extavia Injection 0.3mg (Changed Quantity Level Limit)
    • Glatiramer Injection 40mg/ml (Added Quantity Level Limit)
    • Levalbuterol Tartrate Aerosol 45mcg/Act (Added Quantity Level Limit)
    • Levofloxacin Solution 25mg/ml (Added Age Limit)
    • Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone Ophthalmic Ointment 0.1% (Added Quantity Level Limit)
    • Ondansetron Tablet Dispersible 4mg, 8mg (Changed Quantity Level Limit)
    • Phenylephrine Hcl Ophthalmic Solution 2.5% (Added Quantity Level Limit)
    • Rebif Injection 44mcg/0.5ml (Added Quantity Level Limit)
    • Rebif Rebido Injection 22mcg/0.5ml, 44mcg/0.5ml (Added Quantity Level Limit)
    • Rebif Rebidose Titration Pack (Added Quantity Level Limit)
    • Rebif Titration Injection Pack (Added Quantity Level Limit)
    • Santyl Ointment 250 Unit/gm (Added Quantity Level Limit)

     

    Febrero de 2021

     

    • Sin actualizaciones

     

    Enero de 2021

     

    Incorporaciones:

     

    • Retacrit Injection 20000units (Prior Authorization Required)

     

    Eliminaciones:

     

    • Calcium Carbonate Tab
    • Mag Ox Tab 420mg

  • Diciembre de 2020

    Incorporaciones:
    • Aerosol Trelegy Ellipta de 200/62.5/25 mcg (se requiere tratamiento escalonado, límite de nivel de cantidad)

    Noviembre de 2020

    Incorporaciones:
    • Cápsulas de dimetilfumarato de liberación retardada de 120 mg, 240 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Paquete inicial de dimetilfumarato 120 mg y 240 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Comprimidos de efavirenz/lamivudine/tenofovir disoproxil fumarato de 400-300-300 mg, 600-300-300 mg (límite de nivel de cantidad)
    • Emtricitabina cápsulas 200 mg (límite de nivel de cantidad)
    • Vancomicina solución de hidrocloruro para inyección intravenosa de 750 mg/150 ml, 1250 mg/250 ml, 1750 mg/350 ml
    Eliminaciones:
    • Emtriva cápsulas 200 mg
    • Symfi Lo comprimidos de 400-300-300 mg
    • Symfi comprimidos de 600-300-300 mg
    • Cápsulas de Tecfidera de liberación retardada 120 mg, 240 mg

    Octubre de 2020

    Incorporaciones:
    • Enbrel de 25 mg/0.5 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    Eliminaciones:
    • Psyldex polvo, 30%
    • SB laxante en polvo de fibra 33%

    Septiembre de 2020

    Incorporaciones:
    • Abiraterone comprimidos de 250 mg (se requiere autorización previa)
    • Alecensa cápsulas de 150 mg (se requiere autorización previa)
    • Austedo comprimidos de 5 mg, 9 mg, 12 mg (se requiere autorización previa)
    • Bexarotene cápsulas de 75 mg (se requiere autorización previa)
    • Budesonide cápsulas de 3 mg (requiere terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
    • Caprelsa comprimidos de 100 mg, 300 mg (se requiere autorización previa)
    • Cinacalcet comprimidos de 30 mg, 60 mg, 90 mg (se requiere autorización previa)
    • Cyclophosphamide cápsulas de 25 mg, 50 mg
    • Erivedge cápsulas de 150 mg (se requiere autorización previa)
    • Gilotrif comprimidos de 20 mg, 30 mg, 40 mg (se requiere autorización previa)
    • Jakafi comprimidos de 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg (se requiere autorización previa)
    • Kalydeco paquete de 25 mg, 50 mg, 75 mg (se requiere autorización previa)
    • Kalydeco comprimidos de 150 mg (se requiere autorización previa)
    • Lenvima cápsulas de 4 mg, 8 mg, 10 mg, 12 mg, 14 mg, 18 mg, 20 mg, 24 mg (se requiere autorización previa)
    • Linezolid comprimidos de 600 mg (se requiere autorización previa)
    • Mekinist comprimidos de 0.5 mg, 2 mg (se requiere autorización previa)
    • Ofev cápsulas de 100 mg, 150 mg (se requiere autorización previa)
    • Solución Poly-Vi-Sol de 50 mg/ml
    • Repatha inyección de 140 mg/ml, 420 mg/3.5 ml (se requiere autorización previa)
    • Rydapt cápsulas de 25 mg (se requiere autorización previa)
    • Soliris inyección de 10 mg/ml (se requiere autorización previa)
    • Symdeko comprimidos de 50-75 mg, 100-150 mg (se requiere autorización previa)
    • Tafinlar cápsulas de 50 mg, 75 mg (se requiere autorización previa)
    • Tivicay PD comprimidos de 5 mg (se requiere autorización previa, límite de edad)
    • Solución Tri-Vi-Sol A/C/D
    • Venclexta Start Pack (prior authorization required)
    • Venclexta comprimidos de 10 mg, 50 mg, 100 mg (se requiere autorización previa)
    • Xolair inyección 75 mg/0.5 ml, 150 mg/ml (se requiere autorización previa)
    Otras actualizaciones:
    • Proton Pumpinhibitors (quantitylevel limit)

    Agosto de 2020

    Incorporaciones:
    • Amitiza cápsulas de 8 mcg, 24 mcg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Parches semanales de buprenorfina de 5 mcg, 7.5 mcg, 10 mcg, 15 mcg, 20 mcg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Diclofenaco solución sódica al 1.5% (requiere tratamiento escalonado, límite de nivel de cantidad)
    • Dovato tab 50-300mg (prior authorization required, quantity level limit)
    • Alivio del dolor urinario HM (fenazopiridina) comprimidos 99.5 mg
    • Ibrance cápsulas de 75 mg, 100 mg, 125 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Ibrance comprimidos de 75 mg, 100 mg, 125 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Lynparza comprimidos de 10 mg, 15 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Succinato de solifenacina comprimidos de 5 mg, 10 mg (tratamiento escalonado, límite de nivel de cantidad)
    • Symproic comprimidos de 0.2 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Testosterona en gel al 1.62% (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Testosterona transdermal solución de 30 mg/dosis (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Tolnaftato crema al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Trelegy Ellipta (tratamiento escalonado, límite de nivel de cantidad)
    • Triamcinolone acetonine ointment 0.05% (quantity level limit)
    Eliminaciones:
    • Cimduo tab 300mg
    • Fluocinolone acetonine solution 0.01%
    • Fluorouracil crema al 0.5%
    • Humulin 70/30
    • Humulin N
    • Humulin R
    • Kitabis Nebule solución de 300 mg/5 ml
    • Maalox comprimidos masticable para niños
    • Solución de naproxeno comprimidos de 275 mg
    • Nimodipina cápsulas 30 mg
    • Targretin en gel al 1%
    • Tolmetina sódica cápsulas de 400 mg
    • Tolmetina sódica comprimidos de 200 mg, 600 mg
    • Videx cápsulas 125 mg con recubrimiento entérico
    • Videx en polvo de 2 g
    • Videx solución de 4 g
    Otras actualizaciones:
    • Polvo para el pie de atleta (nitrato de miconazol) al 2% (límite de nivel de cantidad)
    • Auryxia comprimidos de 210 mg (se requiere tratamiento escalonado)
    • Dipropionato de betametasona crema aumentada al 0.05% (límite de nivel de cantidad)
    • Dipropionato de betametasona crema al 0.05%, 0.1% (límite de nivel de cantidad)
    • Dipropionato de betametasona loción al 0.05%, 0.1% (límite de nivel de cantidad)
    • Valerato de betametasona ungüento al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
    • Clorhidrato de butenafina crema al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Candesartan Cilexetil – Hydrochlorothiazide tabs 16-12.5mg, 32-12.5mg, 32-25mg (step therapy Required)
    • Candesartan Cilexetil comprimidos de 4 mg, 8 mg, 16 mg, 32 mg (se requiere tratamiento escalonado)
    • Acetónido de fluocinolona crema al 0.77% (límite de nivel de cantidad)
    • Ciclopiroxolamina suspensión al 0.77% (límite de nivel de cantidad)
    • Ciclopirox champú al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Ciclopirox solución al 8% (límite de nivel de cantidad)
    • Ciprofloxacina HCL solución ótica al 0.2% (límite de nivel de cantidad)
    • Fosfato de clindamicina en gel al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Fosfato de clindamicina loción al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Fosfato de clindamicina solución al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Fosfato de clindamicina algodones al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Clotrimazol crema al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Clotrimazol solución al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Clotrimazole-Betamethasone cream 1-0.05% (quantity level limit)
    • Gotas para los oídos (peróxido de carbamida) solución ótica al 6.5% (límite de nivel de cantidad)
    • Eritromicina en toallitas al 2% (límite de nivel de cantidad)
    • Eritromicina en gel al 2% (límite de nivel de cantidad)
    • Eritromicina solución al 2% (límite de nivel de cantidad)
    • Fluocinonida crema al 0.05% (límite de nivel de cantidad)
    • Fluocinonida solución al 0.05% (límite de nivel de cantidad)
    • Fluvastatina sódica comprimidos de 20 mg, 40 mg (se requiere tratamiento escalonado)
    • Hidrocortisona crema al 0.5%, 1%, 2.5% (límite de nivel de cantidad)
    • Hidrocortisona loción al 1%, 2.5% (límite de nivel de cantidad)
    • Hidrocortisona ungüento al 0.5%, 1%, 2.5% (límite de nivel de cantidad)
    • Hydrocortisone-Acetic Acid OTIC solution 1-2% (quantity level limit)
    • Ketoconazol crema al 2% (límite de nivel de cantidad)
    • Ketoconazol champú al 2% (límite de nivel de cantidad)
    • Lidocaína ungüento al 5% (límite de nivel de cantidad)
    • Linzess cápsulas 72 mcg, 145 mcg, 290 mcg (se requiere autorización previa)
    • Liotironina sódica comprimidos de 25 mcg (límite de nivel de cantidad)
    • Nitrato de miconazol aerosol y polvo al 2% (límite de nivel de cantidad)
    • Nitrato de miconazol crema al 2% (límite de nivel de cantidad)
    • Furoato de mometasona crema al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
    • Furoato de mometasona ungüento al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
    • Furoato de mometasona solución al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
    • Neomicina-polimixina-HC solución ótica al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Neomycin-Polymixin-HC OTIC suspension 3.5mg/ml-10000 Unit/ml (quantity level limit)
    • Nistatina crema de 100,000 unidades/g (límite de nivel de cantidad)
    • Nislatina ungüento de 100,000 unidades/g (límite de nivel de cantidad)
    • Nistatina en polvo por 100,000 unidades/g (límite de nivel de cantidad)
    • Ofloxacina solución ótica al 0.3% (límite de nivel de cantidad)
    • Permetrina crema al 5% (límite de nivel de cantidad)
    • Prednicarbato ungüento al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
    • Inhibidores de la bomba de protones (límite de nivel de cantidad)
    • Liberación prolongada de hidrocloruro de ropinirol de 2 mg, 4 mg, 8 mg, 6 mg, 12 mg (se requiere tratamiento escalonado)
    • Solución de fuerza máxima para aliviar el cuero cabelludo (hidrocortisona al 1%) (límite de nivel de cantidad)
    • Stop Lice Maximum Strength (pyrethrins-Piperonyl Butoxide) Liquid 0.33-4% (quantity level limit)
    • Sulfacetamida sódica (acné) loción al 10% (límite de nivel de cantidad)
    • Triamcinolone acetonine cream 0.025%, 0.1%, 0.5% (quantity level limit)
    • Triamcinolone acetonine lotion 0.0.25%, 0.1% (quantity level limit)
    • Triamcinolone acetonine ointment 0.025%, 0.05% (quantity level limit)

    Julio de 2020

    Incorporaciones:
    • Gvoke Hypopen 0.5 mg/0.1 ml, 1 mg/0.2 ml (límite de nivel de cantidad)
    • Gvoke PFS 0.5 mg/0.1 ml, 1 mg/0.2 ml (límite de nivel de cantidad)
    • Alivio del dolor urinario (fenazopiridina) comprimidos 95 mg
    Otras actualizaciones:
    • Azitromicina comprimidos 250 mg (límite de nivel de cantidad modificado)
    • Cloroquina comprimidos 250 mg, 500 mg (límite de nivel de cantidad eliminado)
    • Hidroxicloroquina comprimidos 500 mg (límite de nivel de cantidad eliminado)

    Junio de 2020

    Incorporaciones:
    • Medicamento para el acné 10 (peróxido de benzoilo) loción al 10%
    • Alahist-D comprimidos 17.5-10 mg
    • Atovaquona-proguanil comprimidos 62.5-25 mg, 250 mg-100 mg (límite de nivel de cantidad)
    • Peróxido de benzoilo gel al 2.5%
    • Claravis cápsulas 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg (terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
    • Clotrimazol crema al 1% (Legend Products)
    • Dexametasona viales 4 mg/ml
    • Dinitrato de isosorbida comprimidos 40mg
    • Isotretinoína cápsulas 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg (terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
    • Tiña inguinal/aerosol para el pie de atleta (tolnaftato) polvo en aerosol al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Champú antipiojos (piretrina-butóxido de piperonilo) 0.33-4% (límite de nivel de cantidad)
    • Fosfato de primaquina comprimidos 26.3 mg (límite de nivel de cantidad)
    • Promacta paquete de polvo 12.5 mg, 25 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Pirimetamina comprimidos 25 mg (se requiere autorización previa)
    • Solu-Cortef viales 250 mg, 500 mg, 1000 mg
    • Tolnaftato polvo al 1% (límite de nivel de cantidad)
    Eliminaciones:
    • Daraprim comprimidos 25 mg (marca)
    Otras actualizaciones:
    • Clotrimazol solución al 1% (se eliminó la terapia escalonada)

    Mayo de 2020

    Incorporaciones:
    • Inhalador de budesonida y formoterol 80-4.5 mcg, 160-4.5 mcg (límite de nivel de cantidad)
    • Dexametasona concentrado 1 mg/ml
    • Dexametasona viales 20 mg/5 ml, 120 mg/30 ml, 10 mg/ml
    • Erlotinib comprimidos 25 mg, 100 mg, (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Solu-Cortef vial 100 mg
    • Novolin R pluma flexible 100 unidades/ml (límite de edad)
    • Omeprazol comprimidos de desintegración oral 20 mg (límite de nivel de cantidad)
    • Orkambi gránulos 100-125 mg, 200-125 mg (se requiere autorización previa)
    • Orkambi comprimidos 100-125 mg, 200-125 mg (se requiere autorización previa)
    • Tramadol comprimidos 100 mg (límite de nivel de cantidad, límite de edad)
    Eliminaciones:
    • Tarceva comprimidos 25 mg, 100 mg (marca)

    Abril de 2020

    Incorporaciones:
    • Mesalamina, cápsulas de liberación prolongada 0.375 g (límite de nivel de cantidad)
    • Penicilamina comprimidos 250 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    Eliminaciones:
    • Apriso, cápsulas de liberación prolongada 0.375 g (marca)
    Otras actualizaciones:
    • Azitromicina comprimidos 250 mg (límite de nivel de cantidad)
    • Cloroquina comprimidos 250 mg, 500 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Hydroxychloroquine tab 200mg (prior authorization required, quantity level limit)
    • Kaletra comprimidos (límite de nivel de cantidad)
    • Lopinavir-Ritonavir solution 100--400mg/5ml (quantity level limit)

    Marzo de 2020

    Eliminaciones:
    • Carboximetilcelulosa sódica solución oftálmica al 1%
    • Polvo tópico de almidón de maíz
    • Hidrocodona-acetaminofeno solución 10-325 mg/10 ml
    • Clorhidrato de lidocaína gel 2%
    • Fluoruro de sodio enjuague 0.2%
    • Fluoruro de sodio solución 0.125 mg/gota

    Febrero de 2020

    Incorporaciones:
    • Bimatoprost solución oftálmica al 0.03% (se requiere terapia escalonada)
    • Etinilestradiol - Etonogestrel anillo 0.015/0.12 mg (límite de nivel de cantidad)
    • Everolimus comprimidos 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    Eliminaciones:
    • Afinitor comprimidos 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg (marca)
    • Clorotiazida comprimidos 250 mg, 500 mg
    • Demeclociclina comprimidos 150 mg, 300 mg
    • Monohidrato de doxiciclina comprimidos 150 mg
    • First-Vanco solución 25 mg/ml, 50 mg/ml
    • Homatropina solución oftálmica al 5%
    • Kyleena DIU
    • Meticlotiazida comprimido 5 mg
    • Mirena DIU
    • Alivio líquido contra las náuseas
    • Nizatidina solución 15 mg/ml
    • Nuvaring (marca)
    • Phospholine solución oftálmica al 0.125%
    • Propantheline cap 15mg
    • Rabeprazol EC cápsula 20 mg
    • Ranitidina cápsulas 150 mg, 300 mg
    • Skyla DIU
    Otras actualizaciones:
    • Atropina ungüento oftálmico al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Atropina solución oftálmica al 1% (límite de nivel de cantidad)
    • Combigan solución oftálmica al 0.2/0.5% (límite de nivel de cantidad)
    • Dorzolamida-Timolol solución oftálmica 22.3-6.5% (se requiere terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
    • Monohidrato de doxiciclina suspensión 25 mg/5 ml (límite de edad)
    • Granisetrón comprimidos 1 mg (se requiere terapia escalonada)
    • Ibandronato inyección 3 mg/3 ml (límite de nivel de cantidad)
    • Levofloxacina solución oftálmica al 0.5% (límite de nivel de cantidad)
    • Memantina comprimidos 5 mg, 10 mg (límite de nivel de cantidad)
    • Metazolamida comprimidos 25 mg, 50 mg (se requiere terapia escalonada)
    • Natacyn suspensión oftálmica al 5% (límite de nivel de cantidad)
    • Tazaroteno crema al 0.1% (se requiere terapia escalonada)
    • Trifluridina solución oftálmica al 1% (límite de nivel de cantidad)

    Enero de 2020

    Incorporaciones:
    • Abacavir solución 20 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Abacavir comprimidos 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Abacavir-lamivudina comprimidos 600-300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Abacavir-lamivudina-zidovudina comprimidos 300-150-300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Aptivus cápsulas 250 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Aptivus solución 100 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Sulfato de atazanavir cápsulas 150 mg, 200 mg, 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Atripla comprimidos (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Biktarvy comprimidos 50-200-25 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Complera comprimidos (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Crixivan cápsulas 200 mg, 400 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Descovy comprimidos 200-25 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Didansoine DR caps 250mg, 400mg (prior authorization required, quantity level limit)
    • Edurant comprimidos 25 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Efarivenz cápsulas 50 mg, 200 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Efarivenz comprimidos 600 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Emtriva cápsulas 200 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Emtriva solución 10 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Fosamprenavir comprimidos 700 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Fuzeon viales 90 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Genvoya comprimidos (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Intelencea comprimidos 25 mg, 100 mg, 200 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Invirase comprimidos 500 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Isentress comprimidos masticables 25 mg, 100 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Isentress HD comprimidos 600 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Isentress comprimidos 400 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Juluca comprimidos 50-25 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Kaletra comprimidos 100-25 mg, 200-50 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Lamivudina solución 10 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Lamivudina comprimidos 150 mg, 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Lamivudina-zidovudina comprimidos 150-300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Lexiva suspensión 50 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Lopinavir-ritonavir comprimidos 80-20 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Neviparina comprimidos de liberación prolongada 100 mg, 400 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Neviparina suspensión 50 mg/5 ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Neviparina comprimidos 200 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Norvir paquete de polvo 100 mg (se requiere autorización previa)
    • Norvir solución 80 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Odefsey comprimidos (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Prezista suspensión 100 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Prezista comprimidos 75 mg, 150 mg, 800 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Rescriptor comprimidos 200 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Ritonavir comprimidos 100 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Selzentry comprimidos 25 mg, 75 mg, 150 mg y 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Stavudina cápsulas 15 mg, 20 mg, 30 mg y 40 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Stribild comprimidos (se requiere autorización previa)
    • Symfi Lo comprimidos 400-300-300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Symfi tab 600-300-300mg (prior authorization required, quantity level limit)
    • Symtuza comprimidos 800-150-200-10 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Fumarato de disoproxilo de tenofovir comprimidos 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Tivicay comprimidos 10 mg, 25 mg, 50 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Triumeq comprimidos 600-50-300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Truvada comprimidos 100-150 mg, 200-300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Truvada comprimidos 133-200 mg, 167-250 mg (se requiere autorización previa)
    • Videx solución pediátrica 2 g, 4 g (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Viracept comprimidos 250 mg, 625 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Viread polvo (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Viread tabs 150mg, 200mg, 250mg (prior authorization required, quantity level limit)
    • Zidovudina cápsulas 100 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Zidovudina jarabe 50 mg/5 ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Zidovudina comprimidos 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    Eliminaciones:
    • Ventolin HFA inhalador (se eliminó marca)

  • Diciembre de 2019

    Eliminaciones:
    • 0.25 g/ml de solución de ácido aminocaproico
    • PreNata comprimidos masticables 29-1 mg
    • Digoxina comprimidos de 62.5 mcg, 187.5 mcg

    Noviembre de 2019

    Incorporaciones:
    • 0.25 g/ml de solución de ácido aminocaproico

    Octubre de 2019

    • Sin actualizaciones

    Septiembre de 2019

    Incorporaciones:
    • Ambrisentán comprimidos 5 mg, 10 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Bosentán comprimidos 62.5 mg, 125 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Febuxostat comprimidos 40 mg, 80 mg (se requiere terapia escalonada)
    Eliminaciones:
    • Letairis comprimidos 5 mg, 10 mg (marca)
    • Tracleer comprimidos 62.5 mg, 125 mg (marca)
    • Uloric comprimidos 40 mg, 80 mg (marca)

    Agosto de 2019

    Incorporaciones:
    • Aspercreme con lidocaína al 4% (límite de nivel de cantidad)
    • Clorhidrato de butenafina crema al 1%
    • Fulphila inyección 6 mg/0.6 ml (se requiere autorización previa)
    • Nivestym inyección de 300 mcg, 480 mcg (requiere autorización previa)
    Eliminaciones:
    • Butalbital-paracetamol-cafeína cápsulas 50-300-40 mg, 40-325-40 mg
    • Calcium Acetate oral solution 667mg/5ml
    • Ciclopirox gel al 0.77%
    • Clorhidrato de colestipol sobres de gránulos 5 g
    • Entecavir solución oral 0.05 mg/ml
    • Clorhidrato de epinastina solución oftálmica al 0.05%
    • Etilsuccinato de eritromicina suspensión 200 mg/5 ml, 400 mg/5 ml
    • Estrógenos esterificados comprimidos 0.3 mg, 0.625 mg, 1.25 mg
    • Estradiol comprimidos 1 mg(15)/estradiol-norgestimato comprimidos 1-0.09 mg(15)
    • Etodolaco comprimidos de liberación prolongada 400 mg, 500 mg, 600 mg
    • Lindane shampoo 1%
    • Clorhidrato de moexipril comprimidos 7.5 mg, 15 mg
    • Clorhidrato de olopatadina solución oftálmica al 0.2%
    • Gluconato de quinidina comprimidos de liberación controlada 324 mg
    Otras actualizaciones:
    • Clorhidrato de azelastina solución oftálmica al 0.05% (límite de nivel de cantidad)
    • Calcipotrieno crema al 0.005 % (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Calcipotrieno ungüento al 0.005% (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Calcipotrieno solución al 0.005 % (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
    • Ciclopiroxolamina crema al 0.77% (terapia escalonada)
    • Ciclopiroxolamina suspensión al 0.77% (terapia escalonada)
    • Ciclopirox champú al 1% (terapia escalonada)
    • Clotrimazol con receta solución al 1% (terapia escalonada)
    • Estradiol vaginal comprimidos 10 mcg (límite de nivel de cantidad)
    • Fluocinolone acetonine cream 0.025% (quantity level limit)
    • Fluocinolone acetonine ointment 0.025% (quantity level limit)
    • Ketoconazol crema al 2% (terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
    • Clorhidrato de lidocaína gel al 2% (límite de nivel de cantidad)
    • Lidocaína/prilocaína crema al 2.5-2.5 % (límite de nivel de cantidad)
    • Liotironina sódica comprimidos 5 mcg, 50 mcg (límite de nivel de cantidad)
    • Noretindrona comprimidos 5 mg (terapia escalonada)
    • Comprimidos para la tiroides 15 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg (límite de nivel de cantidad)

    Julio de 2019

    Incorporaciones:
    • Mesalamina cápsula 400 mg DR (límite de nivel de cantidad)
    • Cefixima cápsulas 400 mg (límite de nivel de cantidad)
    • Erlotinib comprimido 150 mg (límite de nivel de cantidad, se requiere autorización previa)
    Eliminaciones:
    • Suprax cápsulas 400 mg
    • Tarceva comprimidos 150 mg
    Otras actualizaciones:
    • Right now, there are no other updates.

    Junio de 2019

    Incorporaciones:
    • Docosanol crema al 10%
    Eliminaciones:
    • Abreva crema al 10%
    Otras actualizaciones:
    • Right now, there are no other updates.

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