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Junio de 2025

 

Incorporaciones:

  • Ivizia Dry Gel 0.5%

 

Eliminaciones:

  • ninguno

 

Otras actualizaciones:

  • Ribavirin Capsule 200 mg (Step Therapy Removal)
  • Ribavirin Tablet 200 mg (Step Therapy Removal)

 

Mayo de 2025

 

Incorporaciones:

  • Arformoterol Nebulizer 15 / 2 mL (Quantity Level Limit)
  • Dapagliflozi - Metformin Tablet 10-1000 mg (Quantity Level Limit, Add Step Therapy)
  • Dapagliflozi - Metformin Tablet 5-1000 mg (Quantity Level Limit, Add Step Therapy)
  • Dapagliflozi Tablet 10 mg (Quantity Level Limit, Add Step Therapy)
  • Dapagliflozi Tablet 5 mg (Quantity Level Limit, Add Step Therapy)
  • Diclofenac Sodium Gel 3%
  • Diphenhydramine Injection 50 mg / mL
  • Itovebi Tablet 3 mg (Quantity Level Limit, Prior Authorization)
  • Itovebi Tablet 9 mg (Quantity Level Limit, Prior Authorization)
  • Saxagliptin /Metformin Tablet 2.5-1000 mg (Quantity Level Limit)
  • Saxagliptin /Metformin Tablet 5-1000 mg (Quantity Level Limit)
  • Saxagliptin /Metformin Tablet 5-500 mg (Quantity Level Limit)
  • Saxagliptin Hydrochloride Tablet 2.5 mg (Quantity Level Limit)
  • Saxagliptin Hydrochloride Tablet 5 mg (Quantity Level Limit)
  • Yesintek Injection 130 mg / 26 mL (Prior Authorization)
  • Yesintek Injection 45 mg / 0.5 ML (Prior Authorization)
  • Yesintek Prefilled Syringe 45 mg /0.5 mL (Prior Authorization)
  • Yesintek Prefilled Syringe 90 mg / mL (Prior Authorization)

 

Eliminaciones:

  • Gentamicin Sulfate Ophthalmic Ointment
  • Jardiance Tablet 10 mg
  • Jardiance Tablet 25 mg
  • Kalydeco Granules 13.4 mg
  • Kalydeco Packet 25 mg
  • Kalydeco Packet 50 mg
  • Kalydeco Packet 75 mg
  • Kalydeco Tablet 150 mg
  • Orkambi Granules 100-125 mg
  • Orkambi Granules 150-188 mg
  • Orkambi Granules 75-94 mg
  • Orkambi Tablet 100-125 mg
  • Orkambi Tablet 200-125 mg
  • Symdeko Tablet 100-150 mg
  • Symdeko Tablet 50-75 mg
  • Trikafta Packet 59.5 mg
  • Trikafta Packet 75 mg
  • Trikafta Tablet

 

Otras actualizaciones:

  • Calcipotriene Cream (Remove Prior Authorization)
  • Calcipotriene Solution (Remove Prior Authorization)
  • Nifedipine Tablet 30 mg Extended Release (Quantity Level Limit)
  • Nifedipine Tablet 60 mg Extended Release (Quantity Level Limit)
  • Nifedipine Tablet Extended Release 24-hour Osmotic Release (Quantity Level Limit)

 

Abril de 2025

 

Incorporaciones:

  • ninguno

 

Eliminaciones:

  • ninguno

 

Otras actualizaciones:

  • ninguno

 

Marzo de 2025

 

Incorporaciones:

  • ninguno

 

Eliminaciones:

  • ninguno

 

Otras actualizaciones:

  • ninguno

 

Febrero de 2025

 

Incorporaciones:

  • Asmanex 120 Inhalation 220 mcg (Quantity Level Limit)
  • Asmanex 30 Inhalation 110 mcg (Quantity Level Limit)
  • Asmanex Hfa Inhalation 100 mcg (Quantity Level Limit)
  • Asmanex Hfa Inhalation 200 mcg (Quantity Level Limit)
  • Asmanex Hfa Inhalation 50mcg (Quantity Level Limit)
  • Colchicine Capsule 0.6 mg (Quantity Level Limit)
  • Estradiol Valerate Multidose Vial 20 mg/ mL (Quantity Level Limit)
  • Estradiol Valerate Multidose Vial 40 mg / mL (Quantity Level Limit)
  • Eucrisa Ointment 2% (Quantity Level Limit, Add Prior Authorization)
  • Omnipod Go Kit 10 Unit/ Day (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
  • Omnipod Go Kit 15 Unit/ Day (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
  • Omnipod Go Kit 20 Unit/ Day (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
  • Omnipod Go Kit 25 Unit/ Day (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
  • Omnipod Go Kit 30 Unit/ Day (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
  • Omnipod Go Kit 35 Unit/ Day (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
  • Omnipod Go Kit 40 Unit/ Day (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
  • Omnipod Kits (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
  • Omnipod Pods (Add Prior Authorization, Quantity Level Limit)
  • Sodium/Potassium Solution Magnesium (Quantity Level Limit)
  • Twiist Kit (Add Prior Authorization)
  • Twiist Refills (Add Prior Authorization)

 

Eliminaciones:

  • Austedo Extended Release Tablet 12 mg
  • Austedo Extended Release Tablet 24 mg
  • Austedo Extended Release Tablet 30 mg
  • Austedo Extended Release Tablet 36 mg
  • Austedo Extended Release Tablet 42 mg
  • Austedo Extended Release Tablet 48 mg
  • Austedo Extended Release Tablet 6 mg
  • Austedo Extended Release Tablet Titration Kit
  • Austedo Tablet 12 mg
  • Austedo Tablet 9 mg
  • Austedo Tablet 6 mg
  • Freestyle Kit Sensor
  • Freestyle Libre Kit 2 Sensor
  • Freestyle Libre Kit 2 Sensor
  • Freestyle Libre Kit 3 Sensor
  • Freestyle Libre Mis 2 Reader
  • Freestyle Libre Mis 2 Reader
  • Freestyle Libre Mis 3 Reader
  • Freestyle Mis Reader
  • Freestyle Mis Reader
  • Qvar Redihaler Inhalation 40 mcg
  • Qvar Redihaler Inhalation 80 mcg
  • Trulicity Injection 0.75 mg / 0.5 mL
  • Trulicity Injection 1.5 mg / 0.5 mL
  • Trulicity Injection 3 mg / 0.5 mL
  • Trulicity Injection 4.5 mg / 0.5 mL

 

Otras actualizaciones:

  • Oxybutynin Tablet 10 mg Extended Release (Quantity Level Limit)

 

Enero de 2025

 

Incorporaciones:

  • Ocrevus Injection Zunovo (Prior Authorization, Quantity Level Limit)

 

Eliminaciones:

  • ninguno

 

Otras actualizaciones:

  • ninguno

Diciembre de 2024

 

Incorporaciones:

 

  • ninguno

 

Eliminaciones:

 

  • ninguno

 

Otras actualizaciones:

 

  • ninguno

 

Noviembre de 2024

 

Incorporaciones:

 

  • Baclofen Solution 5 mg / 5 mL (Quantity Level Limit)
  • Entresto Sprinkle Capsule (Quantity Level Limit, Prior Authorization)
  • Folivane-Ob Capsule 85-1 mg (Quantity Level Limit)
  • Liraglutide (Quantity Level Limit, Step Therapy)
  • Ojemda Suspension (Quantity Level Limit, Prior Authorization)
  • Ojemda Tablet 100 mg (Quantity Level Limit, Prior Authorization)
  • Tiotropium Bromide Handihaler (Quantity Level Limit)

 

Eliminaciones:

 

  • Opsumit

 

Otras actualizaciones:

 

  • Emgality Injection 120 mg / mL (Update Step Therapy)
  • Sevelamer Carbonate Tablet 800 mg (Remove Step Therapy)

 

Octubre de 2024

 

Incorporaciones:

 

  • ninguno

 

Eliminaciones:

 

  • ninguno

 

Otras actualizaciones:

 

  • Promacta Tablet 50 mg (Quantity Level Limit)
  • Promacta Tablet 75 mg (Quantity Level Limit)

 

Septiembre de 2024

 

Incorporaciones:

 

  • Austedo Extended Release 30 mg (Add Prior Authorization, Quantity Limit)
  • Austedo Extended Release 36 mg (Add Prior Authorization, Quantity Limit)
  • Austedo Extended Release 42 mg (Add Prior Authorization, Quantity Limit)
  • Austedo Extended Release 48 mg (Add Prior Authorization, Quantity Limit)
  • Rinvoq Oral Solution 1 mg / mL (Add Prior Authorization)

 

Eliminaciones:

 

  • ninguno

 

Otras actualizaciones:

 

  • ninguno

 

Agosto de 2024

 

Incorporaciones:

 

  • Derma-Smooth Scalp Oil 0.01% (Quantity Level Limit)
  • Eletriptan Hydrobromide Tablet 20 mg (Quantity Level Limit)
  • Eletriptan Hydrobromide Tablet 40 mg (Quantity Level Limit)
  • Nexletol Tablet 180 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
  • Tinidazole Tablet 250 mg
  • Tinidazole Tablet 500 mg

 

Eliminaciones:

 

  • Alclometasone Dipropionate Cream 0.05%
  • Alclometasone Dipropionate Ointment 0.05%
  • Fluocinolone Acetonide Cream 0.025%
  • Tabloid Tablet 40 mg
  • Vancomycin Solution 25 mg/ mL
  • Vancomycin Solution 50 mg/ mL

 

Otras actualizaciones:

 

  • Albendazole Tablet 200 mg (Remove Prior Authorization)
  • Clobetasol Propionate Gel 0.05% (Remove Step Therapy)
  • Linezolid Tablet 600 mg (Remove Prior Authorization, Add Quantity Level Limit)

 

Julio de 2024

 

Incorporaciones:

 

  • ninguno

 

Eliminaciones:

 

  • ninguno

 

Otras actualizaciones:

 

  • ninguno

 

Junio de 2024

 

Incorporaciones:

 

  • ninguno

 

Eliminaciones:

 

  • ninguno

 

Otras actualizaciones:

 

  • ninguno

 

Mayo de 2024

 

Incorporaciones:

 

  • Adapalene Gel 0.3% (Age Limit, Quantity Level Limit, Step Therapy)
  • Adapalene/Benzoyl Peroxide Gel 0.1-2.5% (Age Limit, Quantity Level Limit)
  • Azelaic Acid Gel 0.15% (Quantity Level Limit)
  • Clindamycin/Benzoyl Peroxide Gel 1.2-5% (Quantity Level Limit)
  • Clindamycin/Benzoyl Peroxide Gel 1-5% (Quantity Level Limit)
  • Dabigatran 110 mg Capsule (Quantity Level Limit)
  • Diphenhydramine-Zinc Acetate Cream 2-0.1%
  • Doxycycline Hyclate Tablet 75 mg
  • Doxycycline Monohydrate Tablet 50 mg
  • Doxycycline Monohydrate Tablet 75 mg
  • Erythromycin/Benzoyl Peroxide Gel 3-5% (Quantity Level Limit)
  • Fluticasone Propionate Powder Inhaler 100 mcg (Quantity Level Limit)
  • Fluticasone Propionate Powder Inhaler 250 mcg (Quantity Level Limit)
  • Fluticasone Propionate Powder Inhaler 50 mcg (Quantity Level Limit)
  • Isosorbide Dinitrate-Hydralazine Hydrochloride Tablet 20-37.5 mg (Quantity Level Limit)
  • Menthol-Methyl Salicylate Cream
  • Oxycodone Hydrochloride Extended-Release Tablet 10 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
  • Oxycodone Hydrochloride Extended-Release Tablet 20 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
  • Oxycodone Hydrochloride Extended-Release Tablet 40 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
  • Oxycodone Hydrochloride Extended-Release Tablet 80 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
  • Xolair 150 mg/ mL (Prior Authorization)
  • Xolair 300 mg/ 2 mL Pen (Prior Authorization)
  • Xolair 300 mg/ 2 mL Prefilled Syringe (Prior Authorization)
  • Xolair 75 mg/ 0.5 mL Pen (Prior Authorization)

 

Eliminaciones:

 

  • Arnuity Aerosol Powder Inhaler
  • Cefadroxil Tablet 1 GM
  • Glucagon Injection 1 mg

 

Otras actualizaciones:

 

  • Budesonide Inhalation Suspension (Age Limit)
  • Ciclopiroxolamina crema al 0.77% (terapia escalonada)
  • Fluticasone Propionate Hfa Inhaler (Age Limit)
  • Mavyret Powder Pack 50-20 mg (Quantity Level Limit)
  • Retin-A Cream
  • Retin-A Gel 0.01%
  • Retin-A Gel 0.025%
  • Zovirax Ointment 5%

 

Abril de 2024

 

Incorporaciones:

 

  • ninguno

 

Eliminaciones:

 

  • ninguno

 

Otras actualizaciones:

 

  • *Blood Glucose Monitoring Kit With Device*** (Quantity Level Limit)

 

Marzo de 2024

 

Incorporaciones:

 

  • Zenpep Capsule 60000 Unit

 

Eliminaciones:

 

  • ninguno

 

Otras actualizaciones:

 

  • ninguno

 

Febrero de 2024

 

Incorporaciones:

 

  • Adalimumab-Adaz Auto-Injector 40 mg/ 0.4 mL (Prior Authorization)
  • Adalimumab-Adaz Prefilled Syringe 40 mg/ 0.4 mL (Prior Authorization)
  • Adalimumab-Fkjp Auto-Injector Kit 40 mg/ 0.8 mL (Prior Authorization)
  • Adalimumab-Fkjp Prefilled Syringe Kit 20 mg/ 0.4 mL (Prior Authorization)
  • Adalimumab-Fkjp Prefilled Syringe Kit 40 mg/ 0.8 mL (Prior Authorization)
  • Dupixent Injection 100 mg / 0.67 mL (Prior Authorization)
  • Dupixent Injection 200 mg (Prior Authorization)
  • Dupixent Injection 200 mg/ 1.14 mL (Prior Authorization)
  • Dupixent Injection 300 mg/ 2 mL (Prior Authorization)
  • Fesoterodine Fumarate Tablet Extended Release 24 hour 4 mg (Step Therapy, Quantity Level Limit)
  • Fesoterodine Fumarate Tablet Extended Release 24 hour 8 mg (Step Therapy, Quantity Level Limit)
  • Hadlima Auto-Injector 40 mg/ 0.4 mL (Prior Authorization)
  • Hadlima Auto-Injector 40 mg/ 0.8 mL (Prior Authorization)
  • Hadlima Prefilled Syringe 40 mg/ 0.4 mL (Prior Authorization)
  • Hadlima Prefilled Syringe 40 mg/ 0.8 mL (Prior Authorization)
  • Insulin Lispro Injection 100 unit/ mL
  • Insulin Lispro Injection Junior
  • Insulin Lispro Vial
  • Lantus Pen Injector
  • Lantus Vial
  • Ondansetron Hydrochloride Oral Solution 4 mg/ 5 mL (Quantity Level Limit)
  • Orilissa Tablet 150 mg (Prior Authorization)
  • Orilissa Tablet 200 mg (Prior Authorization)
  • Otezla Starter Pack 10 mg/20 mg/30 mg (Prior Authorization)
  • Otezla Tablet 30 mg (Prior Authorization)
  • Rinvoq Tablet 15 mg Extended Release (Prior Authorization)
  • Rinvoq Tablet 30 mg Extended Release (Prior Authorization)
  • Rinvoq Tablet 45 mg Extended Release (Prior Authorization)
  • Teriparatide Pen Injector 620 mcg/ 2.48 mL (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
  • Ubrelvy Tablet 100 mg (Step Therapy)
  • Ubrelvy Tablet 50 mg (Step Therapy)
  • Ultra-Fine U-100 (BD)
  • Ultra-Fine U-500 (BD)

 

Eliminaciones:

 

  • Admelog Pen Injector
  • Admelog Vial
  • Amjevita Injection 40 mg/ 0.8 mL
  • Basaglar
  • Benzoyl Peroxide Liquid Wash 4%
  • Bromocriptine Mesylate Capsule 5 mg (Base Equivalent)
  • Bromocriptine Mesylate Tablet 2.5 mg (Base Equivalent)
  • Climara Pro Patch
  • Combipatch Dis 0.05/ 0.14 mg
  • Combipatch Dis 0.05/0.25 mg
  • Diflunisal Tablet
  • Glyburide Micronized Tablet 1.5 mg
  • Glyburide Micronized Tablet 3 mg
  • Glyburide Micronized Tablet 6 mg
  • Glyburide Tablet 1.25 mg
  • Glyburide Tablet 2.5 mg
  • Glyburide Tablet 5 mg
  • Glyburide-Metformin Tablet 1.25-250 mg
  • Glyburide-Metformin Tablet 2.5-500 mg
  • Glyburide-Metformin Tablet 5-500 mg
  • Humira Injection 10 mg/ 0.1 mL
  • Humira Injection 20 mg/ 0.2 mL
  • Humira Injection 40 mg/ 0.4 mL
  • Humira Kit 40mg/ 0.8 mL
  • Humira Pedia Injection Crohns
  • Humira Pen Injection 40 mg/ 0.4 mL
  • Humira Pen Injection 40 mg/ 0.8 mL
  • Humira Pen Injection 80 mg/ 0.8 mL
  • Humira Pen Kit Psoriasis/Uveitis
  • Insulin Aspart Flex Pen 70/30
  • Insulin Aspart Protein Injection Flex pen
  • Insulin Aspart Vial 70/30 mix
  • Insulin Glargine - Yfgn Pen Injector
  • Insulin Glargine - Yfgn Vial
  • Insulin Syringe (Disposable) U-100 0.3 mL
  • Insulin Syringe (Disposable) U-100 1 mL
  • Insulin Syringe (Disposable) U-100 1/2 mL
  • Insulin Syringe/Needle U-100 0.3 mL 29 X 1/2"
  • Insulin Syringe/Needle U-100 0.3 mL 30 X 1/2"
  • Insulin Syringe/Needle U-100 0.3 mL 30 X 5/16"
  • Insulin Syringe/Needle U-100 0.3 mL 31 X 15/64"
  • Insulin Syringe/Needle U-100 0.3 mL 31 X 5/16"
  • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 25 X 1"
  • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 25 X 5/8"
  • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 26 X 1/2"
  • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 27 X 1/2"
  • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 27 X 5/8"
  • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 28 X 1/2"
  • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 28 X 5/16"
  • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 29 X 1/2"
  • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 29 X 5/16"
  • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 30 X 1/2"
  • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 30 X 5/16"
  • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 31 X 15/64"
  • Insulin Syringe/Needle U-100 1 mL 31 X 5/16"
  • Insulin Syringe/Needle U-100 1/2 mL 27 X 1/2"
  • Insulin Syringe/Needle U-100 1/2 mL 28 X 1/2"
  • Insulin Syringe/Needle U-100 1/2 mL 29 X 1/2"
  • Insulin Syringe/Needle U-100 1/2 mL 30 X 1/2"
  • Insulin Syringe/Needle U-100 1/2 mL 30 X 5/16"
  • Insulin Syringe/Needle U-100 1/2 mL 31 X 15/64"
  • Insulin Syringe/Needle U-100 1/2 mL 31 X 5/16"
  • Insulin Syringe/Needle U-100 2 mL 27.5 X 5/8"
  • Ketorolac Tromethamine Ophthalmic Solution 0.4%
  • Mesalamine Delayed Release Tablets 800 mg
  • Novolog Mix Injection Flex ReliOn
  • Novolog ReliOn Injection 70/30
  • Salsalate Tablet 500 mg
  • Salsalate Tablet 750 mg
  • Tramadol Tablet 100 mg
  • Trelegy 100 Inhalation Ellipta
  • Trelegy 200 Inhalation Ellipta
  • Viokace Tablet 10440 Units
  • Viokace Tablet 20880 Units

 

Otras actualizaciones:

 

  • Albuterol Sulfate Solution Nebulizer 0.5% (5 mg/ mL) (Quantity Level Limit)
  • Alogliptin-Pioglitazone Tablet 12.5-15 mg (Quantity Level Limit)
  • Alogliptin-Pioglitazone Tablet 12.5-45 mg (Quantity Level Limit)
  • Bimatoprost Ophthalmic Solution 0.03%
  • Empagliflozin Tablet 10 mg
  • Empagliflozin Tablet 25 mg
  • Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate Tablet 133-200 mg (Quantity Level Limit)
  • Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate Tablet 167-250 mg (Quantity Level Limit)
  • Esomeprazole Magnesium Capsule Delayed Release 40 mg (Quantity Level Limit)
  • Glimepiride Tablet 1 mg (Quantity Level Limit)
  • Glimepiride Tablet 2 mg (Quantity Level Limit)
  • Glimepiride Tablet 4 mg (Quantity Level Limit)
  • Lansoprazole Capsule Delayed Release 30 mg (Quantity Level Limit)
  • Omeprazole Capsule Delayed Release 40 mg (Quantity Level Limit)
  • Oxymetazoline Hydrochloride Nasal Solution 0.05% (Quantity Level Limit)
  • Pantoprazole Sodium Enteric Coated Tablet 20 mg (Quantity Level Limit)
  • Pantoprazole Sodium Enteric Coated Tablet 40 mg (Quantity Level Limit)
  • Rosuvastatin Calcium Tablet 10 mg (Quantity Level Limit)
  • Rosuvastatin Calcium Tablet 20 mg (Quantity Level Limit)
  • Rosuvastatin Calcium Tablet 40 mg (Quantity Level Limit)
  • Rosuvastatin Calcium Tablet 5 mg (Quantity Level Limit)
  • Stribild Tablet (Quantity Level Limit)
  • Terazosin Hydrochloride Capsule 5 mg (Base Equivalent)
  • Tobramycin Nebulizer Solution 300 mg/ 5 mL (Quantity Level Limit)

 

Enero de 2024

 

Incorporaciones:
  • Dexcom G7 Receiver (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
  • Dexcom G7 Sensor (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
Eliminaciones:
  • ninguno
Otras actualizaciones:
  • ninguno

Diciembre de 2023

 

Incorporaciones:

 

  • ninguno

 

Eliminaciones:

 

  • ninguno

 

Otras actualizaciones:

 

  • ninguno

 

Noviembre de 2023

 

Incorporaciones:

 

  • Ciprofloxacin-Dexamethasone Otic Suspension 0.3-0.1% (Quantity Level Limit)
  • Gefitinib Tablet 250 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
  • Haegarda Injection 2000 unit (Prior Authorization)
  • Haegarda Injection 3000 unit (Prior Authorization)
  • Liqrev (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
  • Phenylephrine-Mineral Oil-Petrolatum Rectal Ointment
  • Takhzyro Injection 150 mg / mL (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
  • Takhzyro Injection 300 / 2 mL (Prior Authorization, Quantity Level Limit)

 

Eliminaciones:

 

  • Proctofoam Aerosol Hydrocortisone 1%

 

Otras actualizaciones:

 

  • Carvedilol Tablet 25 mg (Quantity Level Limit)
  • Chloroquine Phosphate Tablet 250 mg (Remove Prior Authorization)
  • Chloroquine Phosphate Tablet 500 mg (Remove Prior Authorization)
  • Clobetasol Propionate Emollient Base Cream 0.05% (Step Therapy)
  • Darunavir Oral Suspension 100 mg / mL (Quantity Level Limit)
  • Darunavir Tablet 150 mg (Quantity Level Limit)
  • Darunavir Tablet 75 mg (Quantity Level Limit)
  • Efavirenz Capsule 200 mg (Quantity Level Limit)
  • Efavirenz Capsule 50 mg (Quantity Level Limit)
  • Ella Tablet 30 mg (Quantity Level Limit)
  • Glipizide-Metformin Hydrochloride Tablet 2.5-500 mg (Quantity Level Limit)
  • Hydroxychloroquine Sulfate Tablet 200 mg (Remove Prior Authorization)
  • Isentress Tablet 400 mg (Base Equivalent) (Quantity Level Limit)
  • Ketoconazole Tablet 200 mg (Quantity Level Limit)
  • Lopinavir-Ritonavir Solution 400-100 mg / 5 mL (80-20 mg /mL) (Quantity Level Limit)
  • Matulane Capsule 50 mg (Add Prior Authorization)
  • Mavyret Tablet 100-40 mg (Quantity Level Limit)
  • Metronidazole Gel 1% (Step Therapy)
  • Nifedipine Tablet Extended Release 24-hour Osmotic Release 60 mg (Quantity Level Limit)
  • Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol Tablet 0.5 mg-2.5 mcg (Quantity Level Limit)
  • Norethindrone Tablet 0.35 mg (Quantity Level Limit)
  • Prezcobix Tablet 800-150 (Quantity Level Limit)
  • Promacta Pack 25 mg (Remove Prior Authorization)
  • Promacta Powder 12.5 mg (Remove Prior Authorization)
  • Sofosbuvir-Velpatasvir Tablet 400-100 mg (Quantity Level Limit)
  • Sprycel Tablet 20 mg (Quantity Level Limit)
  • Stavudine Capsule 15 mg (Quantity Level Limit)
  • Stavudine Capsule 20 mg (Quantity Level Limit)
  • Tivicay 10 mg (Base Equivalent) (Quantity Level Limit)
  • Tobramycin Nebulizer Solution 300 mg / 5 mL (Quantity Level Limit)
  • Tretinoin Capsule 10 mg (Add Prior Authorization)

 

Octubre de 2023

 

Incorporaciones:

 

  • Austedo Extended Release Tablet Titration Kit (Prior Authorization, Quantity Level Limit)

 

Eliminaciones:

 

  • ninguno

 

Otras actualizaciones:

 

  • ninguno

 

Septiembre de 2023

 

Incorporaciones:

 

  • ninguno

 

Eliminaciones:

 

  • ninguno

 

Otras actualizaciones:

 

  • ninguno

 

Agosto de 2023

 

Incorporaciones:

 

  • *Pediatric Multiple Vitamin With Minerals Chewable Tablet**
  • Albuterol Sulfate Solution Nebulizer 0.5% (5 mg /mL)
  • Ascorbic Acid Chewable Tablet 250 mg
  • Ascorbic Acid Chewable Tablet 500 mg
  • Ascorbic Acid Tablet 1000 mg
  • Ascorbic Acid Tablet 250 mg
  • Ascorbic Acid Tablet 500 mg
  • Austedo Tablet Extended Release 24hr 12 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
  • Austedo Tablet Extended Release 24hr 24 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
  • Austedo Tablet Extended Release 24hr 6 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)
  • Biktarvy Tablet 30-120-15 mg (Diagnosis Required, Quantity Level Limit)
  • Cholecalciferol Capsule 1.25 mg (50000 Unit)
  • Cholecalciferol Chewable Tablet 10 mcg (400 Unit)
  • Cholecalciferol Oral Liquid 10 mcg/ mL (400 Unit/ mL)
  • Evotaz Tablet 300-150 mg (Base Equivalent) (Diagnosis Required, Quantity Level Limit)
  • Fluocinolone Acetonide Oil 0.01% (Body Oil) (Quantity Level Limit)
  • Kalydeco Granules 13.4 mg (Prior Authorization)
  • Levonorgestrol-Ethinyl Estradiol Tablet 0.15-0.03 mg (84) & Ethinyl Estradiol Tablet 0.01 mg (7)
  • Mekinist Solution 0.05 mg/ mL (Prior Authorization)
  • Melatonin Tablet 1 mg
  • Melatonin Tablet 3 mg
  • Melatonin Tablet 5 mg
  • Mineral Oil
  • Nebivolol Hydrochloride Tablet 10 mg (Base Equivalent) (Quantity Level Limit)
  • Nebivolol Hydrochloride Tablet 2.5 mg (Base Equivalent) (Quantity Level Limit)
  • Nebivolol Hydrochloride Tablet 20 mg (Base Equivalent) (Quantity Level Limit)
  • Nebivolol Hydrochloride Tablet 5 mg (Base Equivalent) (Quantity Level Limit)
  • Niacin Tablet Extended Release 500 mg
  • Oxymetazoline Hydrochloride Nasal Solution 0.05%
  • Pediatric Multiple Vitamins With Iron Chewable Tablet 18 mg
  • Tafinlar Tablet 10 mg (Prior Authorization)
  • Tranexamic Acid Tablet 650 mg (Quantity Level Limit)
  • Trikafta Pak 59.5 mg (Prior Authorization)
  • Trikafta Pak 75 mg (Prior Authorization)
  • Tybost Tablet 150 mg (Diagnosis Required, Quantity Level Limit)

 

Eliminaciones:

 

  • *Alcohol Sheets***
  • *B-Complex With Minerals Liquid**
  • *Blood Glucose Calibration - Liquid - Low***
  • *Blood Glucose Calibration - Liquid - Normal***
  • *Blood Glucose Monitoring Miscellaneous.***
  • *Cream Base**
  • *Dermatological Products Miscellaneous - Cream**
  • *Dermatological Products Miscellaneous - Lotion**
  • *Non Gelatin Capsules (Empty)**
  • *Prenatal Without A Vitamin With Ferrous Fumarate -Folic Acid Tablet Chewable 40-1 mg***
  • *Prenatal Without Vitamin A With Ferrous Fumarate -Ferrous Polysaccharide-Folic Acid Capsule 85-1 mg***
  • *Prenatal-Ferrous Bisglycinate-Iron Protein Succinylate-Folic Acid-Calcium Tablet & Omega 3 Capsule 200 Pk**
  • *Respiratory Therapy Supplies - Devices**
  • *Spacer/Aerosol-Holding Chamber Supplies - Masks***
  • *Specialty Vitamin Product Tablet**
  • *Sunscreen Lotion**
  • Benazepril & Hydrochlorothiazide Tablet 10-12.5 mg
  • Benazepril & Hydrochlorothiazide Tablet 20-12.5 mg
  • Benazepril & Hydrochlorothiazide Tablet 20-25 mg
  • Benazepril & Hydrochlorothiazide Tablet 5-6.25 mg
  • Caffeine Powder
  • Ciprofloxacin Hydrochloride Tablet 100 mg
  • Cortisone Acetate Tablet 25 mg
  • Fluocinonide Ointment 0.05%
  • Fosinopril Sodium & Hydrochlorothiazide Tablet 10-12.5 mg
  • Fosinopril Sodium & Hydrochlorothiazide Tablet 20-12.5 mg
  • Glucose Oral Liquid 15 GM/ 59 mL
  • Guaifenesin Syrup 100 mg/ 5 mL
  • Hydrocortisone Micronized Powder
  • Hydrocortisone Powder
  • Hydroxyprogesterone Caproate (Bulk) Powder
  • Irbesartan Tablet 150 mg
  • Irbesartan Tablet 300 mg
  • Irbesartan Tablet 75 mg
  • Ketoprofen Capsule 50 mg
  • Lactobacillus Acidophilus Powder
  • Leucovorin Calcium Powder
  • Methadone Hydrochloride Tablet For Oral Suspension 40 mg
  • Methsuximide Capsule 300 mg
  • Pyrimethamine (Bulk) Powder
  • Rimantadine Hydrochloride Tablet 100 mg
  • Syringe/Needle (Disposable) 1 mL 30 X 1/2"
  • Telmisartan Tablet 20 mg
  • Telmisartan Tablet 40 mg
  • Telmisartan Tablet 80 mg
  • Tolnaftate Aerosol Powder 1%

 

Otras actualizaciones:

 

  • Bisoprolol Fumarate Tablet 10 mg (Quantity Level Limit)
  • Desmopressin Acetate Nasal Spray Solution 0.01% (Quantity Level Limit)
  • Hydrocortisone Acetate Cream 1% (Quantity Level Limit)
  • Lisinopril & Hydrochlorothiazide Tablet 20-12.5 mg (Quantity Level Limit)
  • Methadone Hydrochloride Concentration 10 mg/ mL (Quantity Level Limit)
  • Methadone Hydrochloride Solution 10 mg/ 5 mL (Quantity Level Limit)
  • Methadone Hydrochloride Solution 5 mg/ 5 mL (Quantity Level Limit)
  • Methadone Hydrochloride Tablet 10 mg (Quantity Level Limit)
  • Methadone Hydrochloride Tablet 5 mg (Quantity Level Limit)
  • Oseltamivir Phosphate Capsule 30 mg (Quantity Level Limit)
  • Praziquantel Tablet 600 mg (Remove Prior Authorization)
  • Propranolol Hydrochloride Capsule Extended Release 24 hour 120 mg (Quantity Level Limit)
  • Propranolol Hydrochloride Capsule Extended Release 24 hour 160 mg (Quantity Level Limit)
  • Rosuvastatin Calcium Tablet 10 mg (Remove Step Therapy)
  • Rosuvastatin Calcium Tablet 20 mg (Remove Step Therapy)
  • Rosuvastatin Calcium Tablet 40 mg (Remove Step Therapy)
  • Rosuvastatin Calcium Tablet 5 mg (Remove Step Therapy)
  • Sildenafil Citrate Tablet 20 mg (Quantity Level Limit)

 

Julio de 2023

 

Incorporaciones:

 

  • ninguno

 

Eliminaciones:

 

  • ninguno

 

Otras actualizaciones:

 

  • ninguno

 

Junio de 2023

 

Incorporaciones:

 

  • Gilenya Capsule 0.25 mg (Prior Authorization, Quantity Level Limit)

 

Eliminaciones:

 

  • ninguno

 

Otras actualizaciones:

 

  • ninguno

 

Mayo de 2023

 

Incorporaciones:

 

  • Amjevita Auto-Injector 40 mg / 0.8 mL (Add Prior Authorization)
  • Breztri Inhalation Aerosol 160-9-4.8 mcg / Actuation (Step Therapy, Quantity Level Limit)
  • Emgality Auto-Injector 120 mg / mL (Step Therapy, Quantity Level Limit)
  • Emgality Prefilled Syringe 120 mg / mL (Step Therapy, Quantity Level Limit)
  • Fexofenadine Hydrochloride Suspension 30 mg / mL (Quantity Level Limit)
  • Fluticasone-Salmeterol Inhalation Powder 250-50 mcg / Actuation (Quantity Level Limit)
  • Fluticasone-Salmeterol Inhalation Powder 500-50 mcg / Actuation (Quantity Level Limit)
  • Salicylic Acid Liquid 17%
  • Trikafta Tablets (Add Prior Authorization)
  • Urea Cream 20%

 

Eliminaciones:

 

  • *Pediatric Multiple Vitamins With Iron Chewable Tablet**
  • *Pediatric Multiple Vitamins With Iron Drops 10 mg / mL**
  • *Prenatal Without A With Iron Fumarate-Iron Polysaccharide-Folic Acid Capsule 20-20-1.25 mg**
  • Calcium Carbonate Powder
  • Capsaicin Cream 0.1%
  • Carboxymethylcellulose-Glycerin Ophthalmic Solution 0.5-0.9%
  • Chlorhexidine Gluconate Solution 20%
  • Cholecalciferol Capsule 400 Unit
  • Cholecalciferol Chewable Wafer 50000 Unit
  • Creon Capsule
  • Elmiron Capsules
  • Ergocalciferol Tablet 400 Unit
  • Fluocinolone Acetonide Cream 0.01%
  • Fluocinonide Emulsified Base Cream 0.05%
  • Gentamicin Sulfate Powder
  • Heparin Sodium Injection 20,000 Units / mL
  • Heparin Sodium Injection 5,000 Units / 0.5 mL
  • Lidocaine Hydrochloride Solution 4%
  • Mexiletine Hydrochloride Capsule 150 mg
  • Mexiletine Hydrochloride Capsule 200 mg
  • Mexiletine Hydrochloride Capsule 250 mg
  • Niacin Tablet 250 mg
  • Niacin Tablet 50 mg
  • Prenatal With Ferrous Fumarate-Folic Acid Tablet 28-0.8 mg & Docosahexaenoic Acid Capsule 200 mg Pack
  • Quinidine Sulfate Tablets 200 mg
  • Quinidine Sulfate Tablets 300 mg
  • Salicylic Acid Cream 6%
  • Sodium Chloride Solution Nebulizer 6%
  • Sorbitol Rectal Solution 70%
  • Triamcinolone Acetonide Ointment 0.05%
  • Vancomycin Hydrochloride For Intravenous Solution 1 gm (Base Equivalent)
  • Vancomycin Hydrochloride For Intravenous Solution 5 gm (Base Equivalent)

 

Otras actualizaciones:

 

  • Albendazole Tablet 200 mg (Add Prior Authorization, Remove Step Therapy)
  • Albuterol Sulfate Nebulized Solution 0.63 mg/3 mL (Remove Step Therapy, Remove Age Maximum)
  • Albuterol Sulfate Nebulized Solution 1.25 mg/3 mL (Remove Step Therapy, Remove Age Maximum)
  • Betamethasone Dipropionate Ointment 0.05% (Add Quantity Level Limit)
  • Enoxaparin Sodium Injection (Remove Max Days Supply)
  • Enoxaparin Sodium Prefilled Syringe (Remove Max Days Supply)
  • Fluconazole Tablet 150 mg (Add Quantity Level Limit)
  • Fluocinolone Acetonide Cream 0.025% (Add Quantity Level Limit)
  • Fluocinolone Acetonide Ointment 0.025% (Add Quantity Level Limit)
  • Fluticasone-Salmeterol Inhalation Powder 100-50 mcg / Actuation (Remove Age Limit)
  • Lidocaine Hydrochloride Cream 4%
  • Lidocaine Ointment 5% (Remove Prior Authorization)
  • Ozempic Pen-Injector
  • Trulicity Pen-Injector

 

Abril de 2023

 

Incorporaciones:

 

  • Guaifenesin-Codeine Solution 100-6.33 mg per 5 mL (Quantity Level Limit, Age Minimum)

 

Eliminaciones:

 

  • ninguno

 

Otras actualizaciones:

 

  • Descovy 200 mg/25 mg tablet (Added Prior Authorization)
  • Emtricitabine/tenofovir DF 100 mg/150 mg tablet (Added Prior Authorization)
  • Emtricitabine/tenofovir DF 133 mg/200 mg tablet (Added Prior Authorization)
  • Emtricitabine/tenofovir DF 167 mg/250 mg tablet (Added Prior Authorization)
  • Emtricitabine/tenofovir DF 200 mg/300 mg tablet (Added Prior Authorization)
  • Freestyle 14 Sensor Libre (Updated Quantity Level Limit)
  • Freestyle 14 Sensor Libre 2 (Updated Quantity Level Limit)
  • Freestyle 14 Sensor Libre 3 (Updated Quantity Level Limit)
  • Isentress 100 mg chewable tablet (Added Prior Authorization)
  • Isentress 100 mg packet (Added Prior Authorization)
  • Isentress 25 mg chewable tablet (Added Prior Authorization)
  • Isentress 400 mg tablet (Added Prior Authorization)
  • Isentress HD 600 mg tablet (Added Prior Authorization)
  • Lamivudine 10 mg per 10 mL (Added Prior Authorization)
  • Lamivudine 150 mg tablet (Added Prior Authorization)
  • Lamivudine 300 mg tablet (Added Prior Authorization)
  • Lamivudine/zidovudine 150 mg/ 300 mg tablet (Added Prior Authorization)
  • Norvir 100 mg packet (Added Prior Authorization)
  • Norvir 80 mg per mL (Added Prior Authorization)
  • Ritonavir 100 mg tablet (Added Prior Authorization)
  • Tivicay 10 mg tablet (Added Prior Authorization)
  • Tivicay 25 mg tablet (Added Prior Authorization)
  • Tivicay 50 mg tablet (Added Prior Authorization)
  • Tivicay PD 5 mg soluble tablet (Added Prior Authorization)
  • Zidovudine 50 mg per 5 mL syrup (Added Prior Authorization)
  • Zidovudine 100 mg capsule (Added Prior Authorization)
  • Zidovudine 300 mg tablet (Added Prior Authorization)

 

Marzo de 2023

 

Incorporaciones:

 

  • Ozempic Injection 2 mg/3 mL (Quantity Level Limit, Step Therapy)

 

Eliminaciones:

 

  • Ciprofloxacin For Oral Suspension 250 mg/5 mL (5%) (5 gm/100 mL)
  • Ciprofloxacin For Oral Suspension 500 mg/5 mL (10%) (10 gm/100 mL)
  • Fluocinolone Acetonide Powder
  • Hydrocortisone Acetate Powder
  • Rivaroxaban Tablet 2.5 mg
  • Triamcinolone Acetonide Powder

 

Otras actualizaciones:

 

  • ninguno

 

Febrero de 2023

 

Incorporaciones:

 

  • Aluminum Hydroxide-Magnesium Carbonate Chewable Tablet 160-105 mg
  • Aluminum Hydroxide-Magnesium Carbonate Suspension 95-358 mg/15mL
  • Aspirin-Acetaminophen-Caffeine Tablet 250-250-65 mg
  • Budesonide Tablet Extended Release 9 mg
  • Calcium Polycarbophil Tablet 625 mg
  • Carboxymethylcell-Glycerin-Polysorb 80 Ophthalmic Solution 0.5-1-0.5%
  • Carboxymethylcellulose Sodium (Preservative Free) Ophthalmic Gel 1%
  • Carboxymethylcellulose Sodium Ophthalmic Gel 1%
  • Carboxymethylcellulose-Glycerin (Preservative Free) Ophthalmic Solution 0.5-0.9%
  • Carboxymethylcellulose-Glycerin (Preservative Free) Ophthalmic Solution 0.5-1%
  • Carboxymethylcellulose-Glycerin Ophthalmic Gel 1-0.9%
  • Carboxymethylcellulose-Glycerin Ophthalmic Solution 0.5-0.9%
  • Climara Pro Dis Weekly (Quantity Level Limit)
  • Cyclosporine (Ophthalmic) Emulsion 0.05% (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
  • Dabigatran Capsule 150 mg (Quantity Level Limit)
  • Dabigatran Capsule 75 mg (Quantity Level Limit)
  • Dificid Suspension (Prior Authorization Required)
  • Dificid Tablet 200 mg (Prior Authorization Required)
  • Esomepra Mag Capsule 40 mg Delayed Release (Quantity Level Limit)
  • Estradiol Vaginal Cream 0.1 mg/Gm (Quantity Level Limit)
  • Ethacrynic Tablet Acid 25 mg
  • Extavia Injection 0.3 mg
  • Fluocin Acet Oil Ear 0.01% (Quantity Level Limit)
  • Gel-One Injection 30 mg/3 mL (Prior Authorization Required)
  • Glycerin Suppository 1 Gm
  • Glycerin-Hypromellose-Peg 400 Ophthalmic Solution 0.2-0.2-1%
  • Hypromellose Ophthalmic Gel 0.3%
  • Imbruvica Tablet 140 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
  • Imbruvica Tablet 280 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
  • Imbruvica Tablet 420 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
  • Imbruvica Tablet 560 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
  • Lactobacillus Acidophilus-Pectin Capsule
  • Lactobacillus Capsule
  • Lactobacillus Tablet
  • Lidocaine 5% Rectal Cream (Quantity Level Limit)
  • Magnesium Citrate Solution
  • Miconazole Nitrate Vaginal Suppository 1200 mg & 2% Cream Kit
  • Naphazoline W/ Pheniramine Ophthalmic Solution 0.025-0.3%
  • Naphazoline W/ Pheniramine Ophthalmic Solution 0.027-0.315%
  • Phenylephrine Hydrochloride Tablet 10 mg
  • Phenylephrine W/ Dm-Gg Liquid 10-18-200 mg/15mL (Quantity Level Limit)
  • Phenylephrine W/ Dm-Gg Liquid 2.5-5-100 mg/5 mL (Quantity Level Limit)
  • Phenylephrine-Brompheniramine-Dm Liquid 2.5-1-5 mg/5 mL (Quantity Level Limit)
  • Polyethylene Glycol-Propylene Glycol Ophthalmic Solution 0.4-0.3%
  • Pramoxine Aerosol 1% Rectal (Quantity Level Limit)
  • Probiotic Product - Capsule
  • Pseudoephed-Bromphen-Dm Syrup 30-2-10 mg/5 mL (Quantity Level Limit)
  • Pseudoephed-Dexchlorphen-Chlophedianol Liquid 30-1-12.5 mg/5 mL (Quantity Level Limit)
  • Pseudoephedrine Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 120 mg
  • Psyllium Capsule 0.52 Gm
  • Rivastigmine Dis 13.3/24 (Prior Authorization Required)
  • Rivastigmine Dis 4.6 mg/24 (Prior Authorization Required)
  • Rivastigmine Dis 9.5 mg/24 (Prior Authorization Required)
  • Saline Nasal Gel
  • Saline Nasal Solution 0.65%
  • Saline Nasal Spray 0.65%
  • Sod Fluoride Gel 1.1-5%
  • Sod Fluoride Paste 1.1%
  • Sodium Phosphates – Enema (Quantity Level Limit)
  • Tetrahydrozoline Hydrochloride Ophthalmic Solution 0.05%
  • Tramadol Hydrochloride Tablet Extended Release 24hr 100 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit, Age Minimum)
  • Tramadol Hydrochloride Tablet Extended Release 24hr 200 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit, Age Minimum)
  • Tramadol Hydrochloride Tablet Extended Release 24hr 300 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit, Age Minimum)
  • Vancomycin Capsule 125 mg (Quantity Level Limit)
  • Vancomycin Capsule 250 mg (Quantity Level Limit)
  • Xifaxan Tablet 550 mg (Prior Authorization Required)

 

Eliminaciones:

 

  • Alendronate Sol 70/75mL
  • Auryxia 210 mg Tablet
  • Benzocaine-Docusate Sodium Rectal Enema 20-283 mg
  • Betaseron Injection 0.3 mg
  • Bisacodyl Enema 10 mg/30 mL
  • Brimonidine Tartrate-Timolol Maleate Ophthalmic Solution 0.2-0.5%
  • Brinzolamide Ophthalmic Suspension 1%
  • Butalbital-Acetaminophen Tablet 50-325 mg
  • Butalbital-Acetaminophen-Caff W/ Cod Capsule 50-300-40-30 mg
  • Butalbital-Acetaminophen-Caff W/ Cod Capsule 50-325-40-30 mg
  • Butalbital-Aspirin-Caff W/ Codeine Capsule 50-325-40-30 mg
  • Butalbital-Aspirin-Caffeine Capsule 50-325-40 mg
  • Cequa
  • Colchicine Capsule 0.6 mg
  • Dermazinc Cream
  • Desmopressin Spray Ref 0.01%
  • Diphenoxylate W/ Atropine Liquid 2.5-0.025 mg/5 mL
  • Esbriet 267mg Capsule
  • Estring
  • Fexofenadine-Pseudoephedrine Tablet Extended Release 24hr 180-240 mg
  • Ibrance Tablet 100 mg
  • Ibrance Tablet 125 mg
  • Ibrance Tablet 75 mg
  • Levofloxacin Ophthalmic Solution 0.5%
  • Lidocaine Solution 4%
  • Magnesium Hydroxide Suspension Concentrate 2400 mg/10 mL
  • Naproxen Tablet Enteric Coated 500 mg
  • Omnitrope Injection 10/1.5 mL
  • Omnitrope Injection 5/1.5 mL
  • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 10 mg
  • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 15 mg
  • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 20 mg
  • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 30 mg
  • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 40 mg
  • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 5 mg
  • Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 7.5 mg
  • Pot & Sod Citrates W/ Cit Ac Solution 550-500-334 mg/5 mL
  • Sulfacetamide Sodium Ophthalmic Ointment 10%

 

Otras actualizaciones:

 

  • Azelastine Hydrochloride Ophthalmic Solution 0.05% (Remove Step Therapy)
  • Bacitracin Ophthalmic Ointment 500 Unit/Gm (Added Quantity Level Limit)
  • Bacitracin-Polymyxin B Ophthalmic Ointment (Added Quantity Level Limit)
  • Bacitracin-Polymyxin-Neomycin-Hc Ophthalmic Ointment 1% (Added Quantity Level Limit)
  • Benzonatate Capsule 100 mg (Added Quantity Level Limit)
  • Benzonatate Capsule 200 mg (Added Quantity Level Limit)
  • Budesonide Capsule 3 mg Delayed Release (Remove Step Therapy)
  • Calcipotriene Cream 0.005% (Remove Prior Authorization)
  • Calcipotriene Ointment 0.005% (Remove Prior Authorization)
  • Calcipotriene Solution 0.005% (50 mcg/mL) (Remove Prior Authorization)
  • Celecoxib Capsule 100 mg (Remove Step Therapy)
  • Celecoxib Capsule 200 mg (Remove Step Therapy)
  • Celecoxib Capsule 400 mg (Remove Step Therapy)
  • Celecoxib Capsule 50 mg (Remove Step Therapy)
  • Dorzolamide Hydrochloride-Timolol Maleate Ophthalmic Solution 22.3-6.8 mg/mL (Remove Step Therapy)
  • Erythromycin Ophthalmic Ointment 5 mg/Gm (Added Quantity Level Limit)
  • Gentamicin Sulfate Ophthalmic Ointment 0.3% (Added Quantity Level Limit)
  • Hydroc/Homat Tablet 5-1.5 mg (Added Quantity Level Limit)
  • Hydrocod/Hom Syrup 5-1.5/5 (Added Quantity Level Limit)
  • Levonorgestr Tablet 1.5 mg (Quantity Level Limit)
  • Tolterodine Tartrate Capsule Extended Release 24hr 2 mg (Remove Step Therapy)
  • Tolterodine Tartrate Capsule Extended Release 24hr 4 mg (Remove Step Therapy)
  • Tolterodine Tartrate Tablet 1 mg (Remove Step Therapy)
  • Tolterodine Tartrate Tablet 2 mg (Remove Step Therapy)
  • Trospium Chloride Tablet 20 mg (Remove Step Therapy)

 

Enero de 2023

 

Incorporaciones:

 

  • Raltegravir Potassium Packet For Susp 100 Mg (Base Equiv) (Quantity Level Limit)

 

Eliminaciones:

 

  • All Non OneTouch Delica and Delica Plus Lancets and Devices

 

Otras actualizaciones:

 

  • Dolutegravir Sodium Tab 10 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
  • Dolutegravir Sodium Tab 25 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
  • Dolutegravir Sodium Tab 50 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
  • Dolutegravir Sodium Tab For Oral Susp 5 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
  • Emtricitabine-Tenofovir Alafenamide Fumarate Tab 120-15 Mg (Remove Prior Authorization)
  • Emtricitabine-Tenofovir Alafenamide Fumarate Tab 200-25 Mg (Remove Prior Authorization)
  • Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate Tab 100-150 Mg (Remove Prior Authorization)
  • Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate Tab 133-200 Mg (Remove Prior Authorization)
  • Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate Tab 167-250 Mg (Remove Prior Authorization)
  • Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate Tab 200-300 Mg (Remove Prior Authorization)
  • Fluticasone Propionate Nasal Susp 50 Mcg/Act (Remove Step Therapy)
  • Histex Pd Dro 0.938mg
  • Lamivudine Oral Soln 10 Mg/Ml (Remove Prior Authorization)
  • Lamivudine Tab 150 Mg (Remove Prior Authorization)
  • Lamivudine Tab 300 Mg (Remove Prior Authorization)
  • Lamivudine-Zidovudine Tab 150-300 Mg (Remove Prior Authorization)
  • Raltegravir Potassium Chew Tab 100 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
  • Raltegravir Potassium Chew Tab 25 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
  • Raltegravir Potassium Tab 400 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
  • Raltegravir Potassium Tab 600 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
  • Ritonavir Oral Soln 80 Mg/Ml (Remove Prior Authorization)
  • Ritonavir Powder Packet 100 Mg (Remove Prior Authorization)
  • Ritonavir Tab 100 Mg (Remove Prior Authorization)
  • Zidovudine Cap 100 Mg (Remove Prior Authorization)
  • Zidovudine Syrup 10 Mg/Ml (Remove Prior Authorization)
  • Zidovudine Tab 300 Mg (Remove Prior Authorization)

Diciembre de 2022

 

Incorporaciones:

 

  • Icosapent Cap 0.5gm (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
  • Imbruvica Sus 70mg/Ml (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
  • Orkambi Gra 75-94mg (Prior Authorization Required)

 

Eliminaciones:

 

  • ninguno

 

Otras actualizaciones:

 

  • Artificial Sol Tears
  • Aspirin Sup 300mg
  • Feverall Sup 325mg
  • Lubricating Dro 0.5%
  • Lubricant Dro Eye 0.6%

 

Noviembre de 2022

 

Incorporaciones:

 

  • Acetaminophen Disintegrating Tab 160 Mg
  • Alum & Mag Hydroxide-Simethicone Susp 200-200-20 Mg/5ml
  • Aspirin Buffered (Ca Carb-Mg Carb-Mg Ox) Tab 325 Mg
  • Aspirin Effer Tab 325 Mg
  • Bisacodyl Suppos 10 Mg
  • Bisacodyl Tab Delayed Release 5 Mg
  • Bismuth Subsalicylate Chew Tab 262 Mg
  • Bismuth Subsalicylate Susp 262 Mg/15ml
  • Bismuth Subsalicylate Susp 525 Mg/15ml
  • Bismuth Subsalicylate Tab 262 Mg
  • Calcium Carbonate (Antacid) Chew Tab 1000 Mg
  • Calcium Carbonate (Antacid) Chew Tab 400 Mg
  • Calcium Carbonate (Antacid) Chew Tab 500 Mg
  • Calcium Carbonate (Antacid) Chew Tab 750 Mg
  • Carboxymethylcellulose Sodium Ophth Soln 0.5% (Added Quantity Level Limit)
  • Clotrimazole Vaginal Cream 1%
  • Clotrimazole Vaginal Cream 2%
  • Dextromethorphan Polistirex Extended Release Susp 30 Mg/5ml (Added Quantity Level Limit)
  • Dextromethorphan-Guaifenesin Tab Er 12hr 30-600 Mg
  • Dextromethorphan-Guaifenesin Tab Er 12hr 60-1200 Mg
  • Docusate Calcium Cap 240 Mg
  • Docusate Sodium Cap 100 Mg
  • Docusate Sodium Syrup 60 Mg/15ml
  • Glycerin Suppos 2 Gm
  • Guaifenesin Tab 200 Mg
  • Guaifenesin Tab 400 Mg
  • Guaifenesin Tab Er 12hr 1200 Mg
  • Ibuprofen Chew Tab 100 Mg
  • Ibuprofen Susp 40 Mg/Ml
  • Loperamide Hcl Liq 1 Mg/7.5ml
  • Loperamide Hcl Tab 2 Mg
  • Magnesium Hydroxide Susp 400 Mg/5ml
  • Methotrexate Sodium Inj 250 Mg/10ml (25 Mg/Ml) (Added Quantity Level Limit)
  • Methotrexate Sodium Inj 50 Mg/2ml (25 Mg/Ml) (Added Quantity Level Limit)
  • Miconazole Nitrate Vaginal Cream 2%
  • Miconazole Nitrate Vaginal Cream 4% (200 Mg/5gm)
  • Miconazole Nitrate Vaginal Suppos 100 Mg
  • Omeprazole Magnesium Delayed Release Tab 20 Mg (Base Equiv) (Added Quantity Level Limit)
  • Polyethylene Glycol 3350 Oral Powder 17 Gm/Scoop (Added Quantity Level Limit)
  • Polyethylene Glycol-Propylene Glycol Pf Op Soln 0.4-0.3%
  • Polyvinyl Alcohol-Povidone Ophth Soln 5-6 Mg/Ml (0.5-0.6%)
  • Pseudoephedrine Hcl Tab 30 Mg
  • Pseudoephedrine-Guaifenesin Tab Er 12hr 60-600 Mg
  • Psyllium Powder 48.57%
  • Refresh Dro Op
  • Sennosides Chew Tab 15 Mg
  • Sennosides Tab 15 Mg
  • Sennosides Tab 25 Mg
  • Sennosides Tab 8.6 Mg
  • Sennosides-Docusate Sodium Tab 8.6-50 Mg
  • Simethicone Cap 180 Mg
  • Simethicone Chew Tab 125 Mg
  • Simethicone Chew Tab 80 Mg
  • Sodium Chloride Hypertonic Ophth Oint 5%
  • Sodium Chloride Hypertonic Ophth Soln 5%
  • Triaminic Syp Infant (Added Quantity Level Limit)
  • White Petrolatum-Mineral Oil Ophth Ointment

 

Eliminaciones:

 

  • Phenylephrine W/ Dm-Gg Liqd 5-10-100 Mg/5ml
  • Promacta Pak 25mg
  • Promacta Pow 12.5mg

 

Otras actualizaciones:

 

  • ninguno

 

Octubre de 2022

 

Eliminaciones:

 

  • Vancomycin HCL For IV Solution 1 Gm
  • Vancomycin HCL For IV Solution 5 Gm

 

Otras actualizaciones:

 

  • Ceftriaxone Sodium For Inj 250 Mg (Quantity Level Limit)
  • Ceftriaxone Sodium For Inj 500 Mg (Quantity Level Limit)
  • Ceftriaxone Sodium For Inj 1 Gm (Quantity Level Limit)
  • Ceftriaxone Sodium For Inj 2 Gm (Quantity Level Limit)

 

Septiembre de 2022

 

Incorporaciones:

 

  • Methylprednisolone Tab Therapy Pack 4 Mg 
  • Phospho-Trin K500 Tab 500 Mg
  • Prednisone Tab Therapy Pack 10 Mg (21)
  • Prednisone Tab Therapy Pack 10 Mg (48)
  • Prednisone Tab Therapy Pack 5 Mg (21)
  • Prednisone Tab Therapy Pack 5 Mg (48)
  • Sodium Fluoride Solution 0.2 % Mouth/Throat
  • Sore Throat Spray Liquid 1.4 % Mouth/Throat

 

Eliminaciones:

 

  • Dexamethasone Sod Phosphate Pf Solution 10 Mg/M Inj
  • K-Phos Tab 500 Mg
  • Hyperhep B Solution Prefilled Syringe 220 Unit/Ml Im
  • Gralise Tab 600mg
  • Hepagam B Solution 312 Unit/Ml Inj
  • Hyperhep B Solution 220 Unit/Ml Im
  • Gralise Tab 300mg
  • Nabi-Hb Solution 312 Unit/Ml Im
  • Levonorgest-Eth Est & Eth Est Tab 42-21-21-7 Days
  • Norethin-Eth Estradiol-Fe Tab Chewable 0.4-35 Mg-Mcg 
  • Drospiren-Eth Estrad-Levomefol Tab 3-0.02-0.451 Mg
  • Drospiren-Eth Estrad-Levomefol Tab 3-0.03-0.451 Mg
  • Norethin Ace-Eth Estrad-Fe Tab Chewable 1-20 Mg-Mcg(24)
  • Natazia Tab 3/2-2/2-3/1 Mg
  • Hyperhep B Solution Prefilled Syringe 110 Unit/0.5ml Im
  • Hypersal Nebulization Solution 3.5 %
  • Norethin-Eth Estradiol-Fe Tab Chewable 0.8-25 Mg-Mcg

 

Otras actualizaciones:

 

  • Sin actualizaciones

 

Agosto de 2022

 

Incorporaciones:

 

  • Anti-Dandruff Shampoo 1% (Selenium Sulfide Shampoo)
  • Benzoyl Peroxide Creamy Wash Liquid 4% (PanOxyl Creamy Wash)
  • Bicillin L-A Suspension 2400000 Unit/4ml
  • Calamine Lotion
  • Calamine-Zinc Oxide Lotion 8-8%
  • Doxycycline Monohydrate Tab 100 Mg
  • Eplerenone Tab 25 Mg
  • Eplerenone Tab 50 Mg
  • Fenofibrate Tab 145 Mg
  • Fenofibrate Tab 48 Mg
  • Fluocinonida crema al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Furosemide Oral Soln 8 Mg/Ml
  • Galantamine Sol 4mg/Ml (Age Limit, Quantity Level Limit)
  • Hydrocortisone Acetate Ointment 1% (Quantity Level Limit)
  • Ivermectin Lotion 0.5% (Step Therapy, Quantity Level Limit)
  • Metronidazole Gel 1% (Step Therapy, Quantity Level Limit)
  • Olmesartan Medoxomil Tab 20 Mg (Quantity Level Limit)
  • Olmesartan Medoxomil Tab 40 Mg (Quantity Level Limit)
  • Olmesartan Medoxomil Tab 5 Mg (Quantity Level Limit)
  • Olopatadine Ophth Soln 0.2% OTC
  • Onetouch Ultra 2 Kit W/ Device
  • Onetouch Verio Flex System Kit W/ Device
  • Onetouch Verio Reflect Kit W/ Device
  • Pataday Ophth Soln 0.7% OTC
  • Permethrin Liquid 1% (Step Therapy, Quantity Level Limit)
  • Symjepi Solution Prefilled Syringe 0.15 Mg/0.3ml (Quantity Level Limit)
  • Symjepi Solution Prefilled Syringe 0.3 Mg/0.3ml (Quantity Level Limit)
  • Tetrabenazine Tab 25 Mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
  • Tetrabenazine Tab12.5 Mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
  • Triprolidine Hcl Drops 0.938mg
  • Triprolidine Hcl Liquid 0.625mg (PediaClear PD Liquid)
  • Triprolidine Hcl Syrup 2.5mg/5ml (Histex Syrup)
  • Voriconazole Tab 200 Mg (Prior Authorization Required)
  • Voriconazole Tab 50 Mg (Prior Authorization Required)

 

Eliminaciones:

 

  • Adapalene Cream 0.1%
  • Amcinonide Ointment 0.1%
  • Amiodarone Hcl Tablet 100mg
  • Amiodarone Hcl Tablet 400mg
  • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 10-10 Mg
  • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 10-20 Mg
  • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 10-40 Mg
  • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 10-80 Mg
  • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 2.5-10 Mg
  • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 2.5-20 Mg
  • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 2.5-40 Mg
  • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 5-10 Mg
  • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 5-20 Mg
  • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 5-40 Mg
  • Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 5-80 Mg
  • Amoxicillin & K Clavulanate Tab Er 12hr 1000-62.5 Mg
  • Antioxidant Cap 250-10000-200 (Multiple Vitamin)
  • Carbinoxamine Maleate Tab 4mg
  • Cefaclor Cap 250 Mg
  • Cefaclor Cap 500 Mg
  • Cefpodoxime Proxetil For Susp 100 Mg/5ml
  • Cefpodoxime Proxetil For Susp 50 Mg/5ml
  • Fish Oil Capsule Delayed Release 1200 Mg
  • Flunisolide Solution 25 Mcg/Act (0.025%) Nasal
  • Fluvastatin Sodium Tab Er 24 Hr 80 Mg (Base Equivalent)
  • Glucagen Hypokit Solution Reconstituted 1 Mg
  • Hydrocortisone Soln 1%
  • Isosorbide Dinitrate Tab 40 Mg
  • Isradipine Cap 2.5mg
  • Isradipine Cap 5mg
  • Lidocaine Hcl Urethral/Mucosal Gel 2 %
  • Memantine Hcl Oral Solution 2 Mg/Ml
  • Memantine Hcl Tab 28 X 5 Mg & 21 X 10 Mg Titration Pack
  • Methazolamide Tab 25 Mg
  • Methazolamide Tab 50 Mg
  • Metronidazole Cap 375 Mg
  • Mometasone Furoate Nasal Spray 50mcg
  • Nicardipine Cap 20mg
  • Nicardipine Cap 30mg
  • Onetouch Solutions Starter Kit Kit W/ Well Device
  • Pc-Tar Shampoo 1 % (Coal Tar Shampoo)
  • Perindopril Erbumine Tab 2 Mg
  • Perindopril Erbumine Tab 4 Mg
  • Perindopril Erbumine Tab 8 Mg
  • Psyllium Powder 30.9%
  • Pyrethrins-Piperonyl Butoxide Shampoo 0.33-4%
  • Salicylic Acid Shampoo 6%
  • Selenium Sulfide Shampoo 2.25%
  • Stress B-Complex/Vitamin C/Zinc Tab
  • Sulfacetamide Sodium Liquid 10%
  • Vancomycin Hcl For Iv Soln 10 Gm (Base Equivalent)
  • Vancomycin Hcl For Iv Soln 500 Mg (Base Equivalent)
  • Vancomycin Hcl Iv Soln 1250 Mg/250ml (Base Equivalent)
  • Vancomycin Hcl Iv Soln 1750 Mg/350ml (Base Equivalent)
  • Vancomycin Hcl Iv Soln 750 Mg/150ml (Base Equivalent)
  • Vemlidy Tablet 25 Mg
  • Vitamin D (Cholecalciferol) Tab Chewable 10 Mcg (400 Unit) 
  • Zafirlukast Tab 10mg
  • Zafirlukast Tab 20mg

 

Otras actualizaciones:

 

  • Acyclovir Cap 200 Mg (Removed Quantity Level Limit)
  • Acyclovir Tab 400 Mg (Removed Quantity Level Limit)
  • Acyclovir Tab 800 Mg (Removed Quantity Level Limit)
  • Austedo Tab 12mg (Added Quantity Level Limit)
  • Austedo Tab 6mg (Added Quantity Level Limit)
  • Austedo Tab 9mg (Added Quantity Level Limit)
  • Ezetimibe Tab 10 Mg (Removed Step Therapy)
  • Glucagon Emergency Kit 1 Mg (Changed Quantity Level Limit)
  • Gvoke Hypopen Solution Auto-Injector 0.5 Mg/0.1ml (Changed Quantity Level Limit)
  • Gvoke Hypopen Solution Auto-Injector 1 Mg/0.2ml (Changed Quantity Level Limit)
  • Gvoke Pfs Solution Prefilled Syringe 0.5 Mg/0.1ml (Changed Quantity Level Limit)
  • Gvoke Pfs Solution Prefilled Syringe 1 Mg/0.2ml (Changed Quantity Level Limit)
  • Olopatadine Ophth Soln 0.1% Otc (Removed Step Therapy)
  • Omega-3-Acid Ethyl Esters Cap 1 Gm (Removed Step Therapy)
  • Valacyclovir Hcl Tab 1 Gm (Removed Quantity Level Limit)
  • Valacyclovir Hcl Tab 500 Mg (Removed Quantity Level Limit)

 

Julio de 2022

 

Sin actualizaciones

 

Junio de 2022

 

Incorporaciones:

 

  • Capsaicin Cream 0.1%
  • Chlorpheniramine Maleate Tab Er 12mg (Quantity Level Limit)
  • Hydrocortisone Acetate Cream 1%
  • Ozempic Inj 8mg/3ml (Quantity Level Limit, Step Therapy)
  • Triple Antibiotic Oint 3.5-400-5000 External
  • Triumeq Pd Tab 60-5-30mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)

 

Eliminaciones:

 

ninguno

 

Otras actualizaciones:

 

  • ninguno

 

Mayo de 2022

 

Incorporaciones:

 

  • Descovy 120-15mg Tab (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)

 

Eliminaciones:

 

  • B Complex-C-Folic Acid Tab

 

Otras actualizaciones:

 

  • ninguno

 

Abril de 2022

 

  • Sin actualizaciones

 

Marzo de 2022

 

Incorporaciones:

 

  • Dexcom G5 Mobile Receiver Device (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
  • Dexcom G5 Mobile Transmitter (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
  • Dexcom G5 Mobile/G4 Platinum Sensor Kit (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
  • Dexcom G5 Receiver Kit Device (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
  • Dexcom G6 Receiver Device (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
  • Dexcom G6 Sensor (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
  • Dexcom G6 Transmitter (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
  • Freestyle Libre Reader Device (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
  • Freestyle Libre 14 Day Reader Device (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
  • Freestyle Libre 14 Day Sensor (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
  • Freestyle Libre 2 Reader Device (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
  • Freestyle Libre 2 Sensor (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
  • Hydroxyprogesterone Caproate Im Oil 250mg/ml (Prior Authorization Required)
  • Levocetirizine Tab 5mg (Quantity Level Limit)
  • Makena Inj 275mg (Prior Authorization Required)
  • Medroxyprogesterone Acetate Prefilled Syringe 150mg/ml (Quantity Level Limit)
  • Molnupiravir Cap 200mg (Age Limit, Quantity Level Limit)
  • Norditropin Flexpro Injection 10mg/1.5ml (Prior Authorization Required)
  • Norditropin Flexpro Injection 15mg/1.5ml (Prior Authorization Required)
  • Norditropin Flexpro injection 30mg/3ml (Prior Authorization Required)
  • Norditropin Flexpro Injection 5mg/1.5ml (Prior Authorization Required)
  • Paxlovid Tab (Age Limit, Quantity Level Limit)
  • Ziextenzo Inj 6mg/0.6ML (Prior Authorization Required)

 

Eliminaciones:

 

  • Combigan Ophth Soln 0.2-0.5%
  • Diphenhydramine Hcl Elixir 12.5mg/5ml
  • Estradiol Vaginal Cream 0.1mg/Gm
  • Megestrol Suspension 625mg/5ml
  • Omnitrope Inj 5.8mg
  • Udenyca Inj 6mg/0.6ml

 

Otras actualizaciones:

 

  • Diphenhydramine Hcl Liquid 12.5mg/5ml (Changed Quantity Level Limit)
  • Eliquis Starter Pack 5mg (Removed Prior Authorization Required)
  • Eliquis Tab 2.5mg, 5mg (Removed Prior Authorization Required)
  • Humalog Kwikpen 100 Unit/ml (75-25) (Removed Age Limit)    
  • Humalog Mix 50/50 Kwikpen 100Unit/ml (Removed Age Limit)
  • Humulin R U-500 Kwikpen Pen Injector (Removed Age Limit)
  • Insulin Lispro Kwikpen 100 Unit/ml (Removed Age Limit)
  • Novolin 70/30 Flexpen 100 Unit/ml (Removed Age Limit)
  • Novolin N Flexpen 100 Unit/ml (Removed Age Limit)
  • Novolin R Flexpen 100 Unit/ml (Removed Age Limit)
  • Novolog Flexpen 100 Unit/ml (70-30) (Removed Age Limit)
  • Promethazine Hcl Syrup 6.25mg/5ml (Changed Quantity Level Limit)
  • Xarelto Starter Pack 15mg/20mg (Removed Prior Authorization Required)
  • Xarelto Tab 10mg, 15mg, 20mg (Removed Prior Authorization Required)

 

Febrero de 2022

 

Incorporaciones:

 

  • ninguno

 

Eliminaciones:

 

  • Calcium Carbonate Vitamin D Tablet 600-200mg unit
  • Calcium Carbonate Vitamin D Tablet 600-400mg unit
  • Concept OB Capsule 130-92.4-1mg
  • Father Johns Medicine Syrup 10mg/5ml
  • Gas-X Infant Drops Liquid 20mg/0.3ml
  • Metaproterenol Sulfate Syrup 10mg/5ml
  • Mynatal Tablet
  • Nozin Nasal Sanitizer Kit 62%

 

Otras actualizaciones:

 

  • ninguno

 

Enero de 2022

 

Incorporaciones:

 

  • Gvoke Kit Solution 1mg/0.2ml (Quantity Level Limit)
  • Insulin Glargine-Yfgn Solution Vial 100unit/ml
  • Insulin Glargine-Yfgn Solution Pen-Injector 100unit/ml
  • Mavyret Oral Packet 50-20mg (Prior Authorization Required)

 

Eliminaciones:

 

  • Semglee Pen-Injector 100unit/ml
  • Semglee Vial (Solution) 100unit/ml

 

Otras actualizaciones:

 

  • ninguno

 

Diciembre de 2021

 

Incorporaciones:

 

  • Esomeprazole Tab Delayed Release 20mg
  • Everolimus Tab 10mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)

 

Removals
 
  • Afinitor Tab 10mg

 

Otras actualizaciones:

 

  • ninguno

 

Noviembre de 2021

 

  • Sin actualizaciones

 

Octubre de 2021

 

Incorporaciones:

 

  • Sunitinib Caps 12.5mg, 25mg, 37.5mg, 50mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)

 

Eliminaciones:

 

  • Sutent (brand) Caps 12.5mg, 25mg, 37.5mg, 50mg

 

Otras actualizaciones:

 

  • ninguno

 

Septiembre de 2021

 

  • Sin actualizaciones

 

Agosto de 2021

 

Incorporaciones:

 

  • Baqsimi Powder 3mg/dose (Quantity Level Limit)
  • Endari Powder Packet 5gm (Prior Authorization Required)
  • Inlyta Tab 1mg, 5mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
  • Prolia Solution Prefilled Syringe 60mg/ml (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
  • Semglee Pen-Injector 100unit/ml
  • Semglee Vial (Solution) 100unit/ml

 

Eliminaciones:

 

  • Caffeine Citrate Powder
  • Ibrance Cap 75mg, 100mg, 125mg
  • Lidocaine-Hydrocortisone Acetate Cream 3-0.5%
  • Methoxsalen Rapid Cap 10mg
  • Nexavar Tab 200mg

 

Otras actualizaciones:

 

  • ninguno

 

Julio de 2021

 

Incorporaciones:

 

  • ninguno

 

Removals

 

  • Allergy Relief Disintegrating Tablet 12.5mg
  • Calcium Carbonate Tab 1250mg (500mg Elemental Ca)
  • Centrum Liquid
  • Fish Oil Cap 435mg
  • Nozin Nasal Sanitizer
  • Slow Release Iron Tab 47.5mg

 

Otras actualizaciones:

 

  • ninguno

 

Junio de 2021

 

Incorporaciones:

 

  • ninguno

 

Eliminaciones:

 

  • ninguno

 

Otras actualizaciones:

 

  • Trulicity Injection 0.75mg/0.5ml, 1.5mg/0.5ml, 3mg/0.5ml, 4.5mg/0.5ml (Added Quantity Level Limit)

 

Mayo de 2021

 

  • Sin actualizaciones

 

Abril de 2021

 

Incorporaciones:

 

  • Brinzolamide 1% Ophthalmic Suspension (Quantity Level Limit, Step Therapy)

 

Eliminaciones:

 

  • Anti-Diarrheal Liquid 1mg/8ml
  • Azopt 1% Ophthalmic Suspension
  • NovaMV Pediatric Multi-Vitamin Drops
  • Santyl Ointment 250unit/gm

 

Marzo de 2021

 

Incorporaciones:

 

  • Bevespi Aerosol 9-4.8mcg (Quantity Level Limit)
  • Cequa Solution 0.09% PF (Prior Authorization Required)
  • Doxycycline Hyclate Cap 50mg, 100mg
  • Doxycycline Hyclate Tab 100mg
  • Esbriet Cap 267mg (Prior Authorization Required)
  • Esbriet Tab 267mg, 801mg (Prior Authorization Required)
  • Fluticasone-Salmeterol Aerosol 100-50mcg (Quantity Level Limit)
  • Hizentra Injection 1gm/ml, 2gm/10ml, 4gm/20ml (Prior Authorization Required)
  • Hizentra Solution 20%(Prior Authorization Required)
  • Hizentra Vial 1gm/5ml, 10gm/50ml (Prior Authorization Required)
  • Icosapent Cap 1gm (Quantity Level Limit)
  • Myleran Tab 2mg
  • Ocrevus Injection 300/10ml (Quantity Level Limit)
  • Potassium & Sodium Citrate W/ Citric Acid Solution 550-500-334mg/5ml
  • Privigen Injection 40grams (Prior Authorization Required)
  • Rabeprazole Tab 20mg (Quantity Level Limit)
  • Trulicity Injection 0.75mg/0.5ml, 1.5mg/0.5ml, 3mg/0.5ml, Inj 4.5mg/0.5ml (Step Therapy Required)
  • Tukysa Tab 50mg, 150mg (Prior Authorization Required)
  • Visco-3 Injection 25/2.5ml (Prior Authorization Required)

 

Eliminaciones:

 

  • Anoro Ellipta Aero 62.5-25mcg/inh
  • Atrovent Hfa Aero 17mcg
  • Breo Ellipta Inhaler 100-25mcg/inh, 200-25mcg/inh
  • Cefaclor For Suspension 125mg/5ml, 250mg/5ml, 375mg/5ml
  • Clarithromycin Tab Extended Release 24Hr 500mg
  • Combivent Aero 20-100mcg/act
  • Doxycycline Monohydrate Tab 50mg, 75mg, 100mg
  • Epogen Injection 2000/ml, 3000/ml, 4000/ml 10000/ml, 20000/ml
  • Fulphila Injection 6mg/0.6ml
  • Gammaked Injection 1gm/10ml, 5gm/50ml, 10gm/100ml, 20gm/200ml
  • Hyoscyamine Drops 0.125mg/ml
  • Janumet Tab 50-500mg, 50-1000mg
  • Janumet Xr Tab 50-500mg, 50-1000mg, 100-1000mg
  • Januvia Tab 25mg, 50mg, 100mg
  • Nivestym Injection 300mcg, 480mcg
  • Nivestym Injection Syringe 300mcg/0.5ml, 480mcg/0.8ml
  • Ofev Cap 100mg, 150mg
  • Victoza Injection 18mg/3ml

 

Otras actualizaciones:

 

  • Albuterol Aero Hfa (Changed Quantity Level Limit)
  • Arnuity Ellipta Inhaler 50mcg, 100mcg, 200mcg (Changed Quantity Level Limit)
  • Azithromycin Suspension 100mg/5ml, 200mg/5ml (Added Age Limit)
  • Cefadroxil Suspension 250mg/5ml, 500mg/ml (Added Age Limit)
  • Cefdinir Suspension 125mg/5ml, 250mg/5ml (Added Age Limit)
  • Cefpodoxime Proxetil Suspension 50mg/5ml, 100mg/5ml (Added Age Limit)
  • Cefprozil Suspension 125mg/5ml, 250mg/5ml (Added Age Limit)
  • Cephalexin Suspension 125mg/5ml, 250mg/5ml (Added Age Limit)
  • Clarithromycin Suspension 125mg/5ml, 250mg/5ml (Added Age Limit)
  • Extavia Injection 0.3mg (Changed Quantity Level Limit)
  • Glatiramer Injection 40mg/ml (Added Quantity Level Limit)
  • Levalbuterol Tartrate Aerosol 45mcg/Act (Added Quantity Level Limit)
  • Levofloxacin Solution 25mg/ml (Added Age Limit)
  • Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone Ophthalmic Ointment 0.1% (Added Quantity Level Limit)
  • Ondansetron Tablet Dispersible 4mg, 8mg (Changed Quantity Level Limit)
  • Phenylephrine Hcl Ophthalmic Solution 2.5% (Added Quantity Level Limit)
  • Rebif Injection 44mcg/0.5ml (Added Quantity Level Limit)
  • Rebif Rebido Injection 22mcg/0.5ml, 44mcg/0.5ml (Added Quantity Level Limit)
  • Rebif Rebidose Titration Pack (Added Quantity Level Limit)
  • Rebif Titration Injection Pack (Added Quantity Level Limit)
  • Santyl Ointment 250 Unit/gm (Added Quantity Level Limit)

 

Febrero de 2021

 

  • Sin actualizaciones

 

Enero de 2021

 

Incorporaciones:

 

  • Retacrit Injection 20000units (Prior Authorization Required)

 

Eliminaciones:

 

  • Calcium Carbonate Tab
  • Mag Ox Tab 420mg

Diciembre de 2020

Incorporaciones:
  • Aerosol Trelegy Ellipta de 200/62.5/25 mcg (se requiere tratamiento escalonado, límite de nivel de cantidad)

Noviembre de 2020

Incorporaciones:
  • Cápsulas de dimetilfumarato de liberación retardada de 120 mg, 240 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Paquete inicial de dimetilfumarato 120 mg y 240 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Comprimidos de efavirenz/lamivudine/tenofovir disoproxil fumarato de 400-300-300 mg, 600-300-300 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Emtricitabina cápsulas 200 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Vancomicina solución de hidrocloruro para inyección intravenosa de 750 mg/150 ml, 1250 mg/250 ml, 1750 mg/350 ml
Eliminaciones:
  • Emtriva cápsulas 200 mg
  • Symfi Lo comprimidos de 400-300-300 mg
  • Symfi comprimidos de 600-300-300 mg
  • Cápsulas de Tecfidera de liberación retardada 120 mg, 240 mg

Octubre de 2020

Incorporaciones:
  • Enbrel de 25 mg/0.5 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Eliminaciones:
  • Psyldex polvo, 30%
  • SB laxante en polvo de fibra 33%

Septiembre de 2020

Incorporaciones:
  • Abiraterone comprimidos de 250 mg (se requiere autorización previa)
  • Alecensa cápsulas de 150 mg (se requiere autorización previa)
  • Austedo comprimidos de 5 mg, 9 mg, 12 mg (se requiere autorización previa)
  • Bexarotene cápsulas de 75 mg (se requiere autorización previa)
  • Budesonide cápsulas de 3 mg (requiere terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
  • Caprelsa comprimidos de 100 mg, 300 mg (se requiere autorización previa)
  • Cinacalcet comprimidos de 30 mg, 60 mg, 90 mg (se requiere autorización previa)
  • Cyclophosphamide cápsulas de 25 mg, 50 mg
  • Erivedge cápsulas de 150 mg (se requiere autorización previa)
  • Gilotrif comprimidos de 20 mg, 30 mg, 40 mg (se requiere autorización previa)
  • Jakafi comprimidos de 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg (se requiere autorización previa)
  • Kalydeco paquete de 25 mg, 50 mg, 75 mg (se requiere autorización previa)
  • Kalydeco comprimidos de 150 mg (se requiere autorización previa)
  • Lenvima cápsulas de 4 mg, 8 mg, 10 mg, 12 mg, 14 mg, 18 mg, 20 mg, 24 mg (se requiere autorización previa)
  • Linezolid comprimidos de 600 mg (se requiere autorización previa)
  • Mekinist comprimidos de 0.5 mg, 2 mg (se requiere autorización previa)
  • Ofev cápsulas de 100 mg, 150 mg (se requiere autorización previa)
  • Solución Poly-Vi-Sol de 50 mg/ml
  • Repatha inyección de 140 mg/ml, 420 mg/3.5 ml (se requiere autorización previa)
  • Rydapt cápsulas de 25 mg (se requiere autorización previa)
  • Soliris inyección de 10 mg/ml (se requiere autorización previa)
  • Symdeko comprimidos de 50-75 mg, 100-150 mg (se requiere autorización previa)
  • Tafinlar cápsulas de 50 mg, 75 mg (se requiere autorización previa)
  • Tivicay PD comprimidos de 5 mg (se requiere autorización previa, límite de edad)
  • Solución Tri-Vi-Sol A/C/D
  • Venclexta Start Pack (prior authorization required)
  • Venclexta comprimidos de 10 mg, 50 mg, 100 mg (se requiere autorización previa)
  • Xolair inyección 75 mg/0.5 ml, 150 mg/ml (se requiere autorización previa)
Otras actualizaciones:
  • Proton Pumpinhibitors (quantitylevel limit)

Agosto de 2020

Incorporaciones:
  • Amitiza cápsulas de 8 mcg, 24 mcg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Parches semanales de buprenorfina de 5 mcg, 7.5 mcg, 10 mcg, 15 mcg, 20 mcg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Diclofenaco solución sódica al 1.5% (requiere tratamiento escalonado, límite de nivel de cantidad)
  • Dovato tab 50-300mg (prior authorization required, quantity level limit)
  • Alivio del dolor urinario HM (fenazopiridina) comprimidos 99.5 mg
  • Ibrance cápsulas de 75 mg, 100 mg, 125 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Ibrance comprimidos de 75 mg, 100 mg, 125 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Lynparza comprimidos de 10 mg, 15 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Succinato de solifenacina comprimidos de 5 mg, 10 mg (tratamiento escalonado, límite de nivel de cantidad)
  • Symproic comprimidos de 0.2 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Testosterona en gel al 1.62% (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Testosterona transdermal solución de 30 mg/dosis (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Tolnaftato crema al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Trelegy Ellipta (tratamiento escalonado, límite de nivel de cantidad)
  • Triamcinolone acetonine ointment 0.05% (quantity level limit)
Eliminaciones:
  • Cimduo tab 300mg
  • Fluocinolone acetonine solution 0.01%
  • Fluorouracil crema al 0.5%
  • Humulin 70/30
  • Humulin N
  • Humulin R
  • Kitabis Nebule solución de 300 mg/5 ml
  • Maalox comprimidos masticable para niños
  • Solución de naproxeno comprimidos de 275 mg
  • Nimodipina cápsulas 30 mg
  • Targretin en gel al 1%
  • Tolmetina sódica cápsulas de 400 mg
  • Tolmetina sódica comprimidos de 200 mg, 600 mg
  • Videx cápsulas 125 mg con recubrimiento entérico
  • Videx en polvo de 2 g
  • Videx solución de 4 g
Otras actualizaciones:
  • Polvo para el pie de atleta (nitrato de miconazol) al 2% (límite de nivel de cantidad)
  • Auryxia comprimidos de 210 mg (se requiere tratamiento escalonado)
  • Dipropionato de betametasona crema aumentada al 0.05% (límite de nivel de cantidad)
  • Dipropionato de betametasona crema al 0.05%, 0.1% (límite de nivel de cantidad)
  • Dipropionato de betametasona loción al 0.05%, 0.1% (límite de nivel de cantidad)
  • Valerato de betametasona ungüento al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
  • Clorhidrato de butenafina crema al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Candesartan Cilexetil – Hydrochlorothiazide tabs 16-12.5mg, 32-12.5mg, 32-25mg (step therapy Required)
  • Candesartan Cilexetil comprimidos de 4 mg, 8 mg, 16 mg, 32 mg (se requiere tratamiento escalonado)
  • Acetónido de fluocinolona crema al 0.77% (límite de nivel de cantidad)
  • Ciclopiroxolamina suspensión al 0.77% (límite de nivel de cantidad)
  • Ciclopirox champú al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Ciclopirox solución al 8% (límite de nivel de cantidad)
  • Ciprofloxacina HCL solución ótica al 0.2% (límite de nivel de cantidad)
  • Fosfato de clindamicina en gel al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Fosfato de clindamicina loción al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Fosfato de clindamicina solución al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Fosfato de clindamicina algodones al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Clotrimazol crema al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Clotrimazol solución al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Clotrimazole-Betamethasone cream 1-0.05% (quantity level limit)
  • Gotas para los oídos (peróxido de carbamida) solución ótica al 6.5% (límite de nivel de cantidad)
  • Eritromicina en toallitas al 2% (límite de nivel de cantidad)
  • Eritromicina en gel al 2% (límite de nivel de cantidad)
  • Eritromicina solución al 2% (límite de nivel de cantidad)
  • Fluocinonida crema al 0.05% (límite de nivel de cantidad)
  • Fluocinonida solución al 0.05% (límite de nivel de cantidad)
  • Fluvastatina sódica comprimidos de 20 mg, 40 mg (se requiere tratamiento escalonado)
  • Hidrocortisona crema al 0.5%, 1%, 2.5% (límite de nivel de cantidad)
  • Hidrocortisona loción al 1%, 2.5% (límite de nivel de cantidad)
  • Hidrocortisona ungüento al 0.5%, 1%, 2.5% (límite de nivel de cantidad)
  • Hydrocortisone-Acetic Acid OTIC solution 1-2% (quantity level limit)
  • Ketoconazol crema al 2% (límite de nivel de cantidad)
  • Ketoconazol champú al 2% (límite de nivel de cantidad)
  • Lidocaína ungüento al 5% (límite de nivel de cantidad)
  • Linzess cápsulas 72 mcg, 145 mcg, 290 mcg (se requiere autorización previa)
  • Liotironina sódica comprimidos de 25 mcg (límite de nivel de cantidad)
  • Nitrato de miconazol aerosol y polvo al 2% (límite de nivel de cantidad)
  • Nitrato de miconazol crema al 2% (límite de nivel de cantidad)
  • Furoato de mometasona crema al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
  • Furoato de mometasona ungüento al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
  • Furoato de mometasona solución al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
  • Neomicina-polimixina-HC solución ótica al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Neomycin-Polymixin-HC OTIC suspension 3.5mg/ml-10000 Unit/ml (quantity level limit)
  • Nistatina crema de 100,000 unidades/g (límite de nivel de cantidad)
  • Nislatina ungüento de 100,000 unidades/g (límite de nivel de cantidad)
  • Nistatina en polvo por 100,000 unidades/g (límite de nivel de cantidad)
  • Ofloxacina solución ótica al 0.3% (límite de nivel de cantidad)
  • Permetrina crema al 5% (límite de nivel de cantidad)
  • Prednicarbato ungüento al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
  • Inhibidores de la bomba de protones (límite de nivel de cantidad)
  • Liberación prolongada de hidrocloruro de ropinirol de 2 mg, 4 mg, 8 mg, 6 mg, 12 mg (se requiere tratamiento escalonado)
  • Solución de fuerza máxima para aliviar el cuero cabelludo (hidrocortisona al 1%) (límite de nivel de cantidad)
  • Stop Lice Maximum Strength (pyrethrins-Piperonyl Butoxide) Liquid 0.33-4% (quantity level limit)
  • Sulfacetamida sódica (acné) loción al 10% (límite de nivel de cantidad)
  • Triamcinolone acetonine cream 0.025%, 0.1%, 0.5% (quantity level limit)
  • Triamcinolone acetonine lotion 0.0.25%, 0.1% (quantity level limit)
  • Triamcinolone acetonine ointment 0.025%, 0.05% (quantity level limit)

Julio de 2020

Incorporaciones:
  • Gvoke Hypopen 0.5 mg/0.1 ml, 1 mg/0.2 ml (límite de nivel de cantidad)
  • Gvoke PFS 0.5 mg/0.1 ml, 1 mg/0.2 ml (límite de nivel de cantidad)
  • Alivio del dolor urinario (fenazopiridina) comprimidos 95 mg
Otras actualizaciones:
  • Azitromicina comprimidos 250 mg (límite de nivel de cantidad modificado)
  • Cloroquina comprimidos 250 mg, 500 mg (límite de nivel de cantidad eliminado)
  • Hidroxicloroquina comprimidos 500 mg (límite de nivel de cantidad eliminado)

Junio de 2020

Incorporaciones:
  • Medicamento para el acné 10 (peróxido de benzoilo) loción al 10%
  • Alahist-D comprimidos 17.5-10 mg
  • Atovaquona-proguanil comprimidos 62.5-25 mg, 250 mg-100 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Peróxido de benzoilo gel al 2.5%
  • Claravis cápsulas 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg (terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
  • Clotrimazol crema al 1% (Legend Products)
  • Dexametasona viales 4 mg/ml
  • Dinitrato de isosorbida comprimidos 40mg
  • Isotretinoína cápsulas 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg (terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
  • Tiña inguinal/aerosol para el pie de atleta (tolnaftato) polvo en aerosol al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Champú antipiojos (piretrina-butóxido de piperonilo) 0.33-4% (límite de nivel de cantidad)
  • Fosfato de primaquina comprimidos 26.3 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Promacta paquete de polvo 12.5 mg, 25 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Pirimetamina comprimidos 25 mg (se requiere autorización previa)
  • Solu-Cortef viales 250 mg, 500 mg, 1000 mg
  • Tolnaftato polvo al 1% (límite de nivel de cantidad)
Eliminaciones:
  • Daraprim comprimidos 25 mg (marca)
Otras actualizaciones:
  • Clotrimazol solución al 1% (se eliminó la terapia escalonada)

Mayo de 2020

Incorporaciones:
  • Inhalador de budesonida y formoterol 80-4.5 mcg, 160-4.5 mcg (límite de nivel de cantidad)
  • Dexametasona concentrado 1 mg/ml
  • Dexametasona viales 20 mg/5 ml, 120 mg/30 ml, 10 mg/ml
  • Erlotinib comprimidos 25 mg, 100 mg, (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Solu-Cortef vial 100 mg
  • Novolin R pluma flexible 100 unidades/ml (límite de edad)
  • Omeprazol comprimidos de desintegración oral 20 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Orkambi gránulos 100-125 mg, 200-125 mg (se requiere autorización previa)
  • Orkambi comprimidos 100-125 mg, 200-125 mg (se requiere autorización previa)
  • Tramadol comprimidos 100 mg (límite de nivel de cantidad, límite de edad)
Eliminaciones:
  • Tarceva comprimidos 25 mg, 100 mg (marca)

Abril de 2020

Incorporaciones:
  • Mesalamina, cápsulas de liberación prolongada 0.375 g (límite de nivel de cantidad)
  • Penicilamina comprimidos 250 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Eliminaciones:
  • Apriso, cápsulas de liberación prolongada 0.375 g (marca)
Otras actualizaciones:
  • Azitromicina comprimidos 250 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Cloroquina comprimidos 250 mg, 500 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Hydroxychloroquine tab 200mg (prior authorization required, quantity level limit)
  • Kaletra comprimidos (límite de nivel de cantidad)
  • Lopinavir-Ritonavir solution 100--400mg/5ml (quantity level limit)

Marzo de 2020

Eliminaciones:
  • Carboximetilcelulosa sódica solución oftálmica al 1%
  • Polvo tópico de almidón de maíz
  • Hidrocodona-acetaminofeno solución 10-325 mg/10 ml
  • Clorhidrato de lidocaína gel 2%
  • Fluoruro de sodio enjuague 0.2%
  • Fluoruro de sodio solución 0.125 mg/gota

Febrero de 2020

Incorporaciones:
  • Bimatoprost solución oftálmica al 0.03% (se requiere terapia escalonada)
  • Etinilestradiol - Etonogestrel anillo 0.015/0.12 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Everolimus comprimidos 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Eliminaciones:
  • Afinitor comprimidos 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg (marca)
  • Clorotiazida comprimidos 250 mg, 500 mg
  • Demeclociclina comprimidos 150 mg, 300 mg
  • Monohidrato de doxiciclina comprimidos 150 mg
  • First-Vanco solución 25 mg/ml, 50 mg/ml
  • Homatropina solución oftálmica al 5%
  • Kyleena DIU
  • Meticlotiazida comprimido 5 mg
  • Mirena DIU
  • Alivio líquido contra las náuseas
  • Nizatidina solución 15 mg/ml
  • Nuvaring (marca)
  • Phospholine solución oftálmica al 0.125%
  • Propantheline cap 15mg
  • Rabeprazol EC cápsula 20 mg
  • Ranitidina cápsulas 150 mg, 300 mg
  • Skyla DIU
Otras actualizaciones:
  • Atropina ungüento oftálmico al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Atropina solución oftálmica al 1% (límite de nivel de cantidad)
  • Combigan solución oftálmica al 0.2/0.5% (límite de nivel de cantidad)
  • Dorzolamida-Timolol solución oftálmica 22.3-6.5% (se requiere terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
  • Monohidrato de doxiciclina suspensión 25 mg/5 ml (límite de edad)
  • Granisetrón comprimidos 1 mg (se requiere terapia escalonada)
  • Ibandronato inyección 3 mg/3 ml (límite de nivel de cantidad)
  • Levofloxacina solución oftálmica al 0.5% (límite de nivel de cantidad)
  • Memantina comprimidos 5 mg, 10 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Metazolamida comprimidos 25 mg, 50 mg (se requiere terapia escalonada)
  • Natacyn suspensión oftálmica al 5% (límite de nivel de cantidad)
  • Tazaroteno crema al 0.1% (se requiere terapia escalonada)
  • Trifluridina solución oftálmica al 1% (límite de nivel de cantidad)

Enero de 2020

Incorporaciones:
  • Abacavir solución 20 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Abacavir comprimidos 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Abacavir-lamivudina comprimidos 600-300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Abacavir-lamivudina-zidovudina comprimidos 300-150-300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Aptivus cápsulas 250 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Aptivus solución 100 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Sulfato de atazanavir cápsulas 150 mg, 200 mg, 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Atripla comprimidos (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Biktarvy comprimidos 50-200-25 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Complera comprimidos (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Crixivan cápsulas 200 mg, 400 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Descovy comprimidos 200-25 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Didansoine DR caps 250mg, 400mg (prior authorization required, quantity level limit)
  • Edurant comprimidos 25 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Efarivenz cápsulas 50 mg, 200 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Efarivenz comprimidos 600 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Emtriva cápsulas 200 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Emtriva solución 10 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Fosamprenavir comprimidos 700 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Fuzeon viales 90 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Genvoya comprimidos (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Intelencea comprimidos 25 mg, 100 mg, 200 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Invirase comprimidos 500 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Isentress comprimidos masticables 25 mg, 100 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Isentress HD comprimidos 600 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Isentress comprimidos 400 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Juluca comprimidos 50-25 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Kaletra comprimidos 100-25 mg, 200-50 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Lamivudina solución 10 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Lamivudina comprimidos 150 mg, 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Lamivudina-zidovudina comprimidos 150-300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Lexiva suspensión 50 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Lopinavir-ritonavir comprimidos 80-20 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Neviparina comprimidos de liberación prolongada 100 mg, 400 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Neviparina suspensión 50 mg/5 ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Neviparina comprimidos 200 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Norvir paquete de polvo 100 mg (se requiere autorización previa)
  • Norvir solución 80 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Odefsey comprimidos (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Prezista suspensión 100 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Prezista comprimidos 75 mg, 150 mg, 800 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Rescriptor comprimidos 200 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Ritonavir comprimidos 100 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Selzentry comprimidos 25 mg, 75 mg, 150 mg y 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Stavudina cápsulas 15 mg, 20 mg, 30 mg y 40 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Stribild comprimidos (se requiere autorización previa)
  • Symfi Lo comprimidos 400-300-300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Symfi tab 600-300-300mg (prior authorization required, quantity level limit)
  • Symtuza comprimidos 800-150-200-10 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Fumarato de disoproxilo de tenofovir comprimidos 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Tivicay comprimidos 10 mg, 25 mg, 50 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Triumeq comprimidos 600-50-300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Truvada comprimidos 100-150 mg, 200-300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Truvada comprimidos 133-200 mg, 167-250 mg (se requiere autorización previa)
  • Videx solución pediátrica 2 g, 4 g (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Viracept comprimidos 250 mg, 625 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Viread polvo (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Viread tabs 150mg, 200mg, 250mg (prior authorization required, quantity level limit)
  • Zidovudina cápsulas 100 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Zidovudina jarabe 50 mg/5 ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Zidovudina comprimidos 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Eliminaciones:
  • Ventolin HFA inhalador (se eliminó marca)

Diciembre de 2019

Eliminaciones:
  • 0.25 g/ml de solución de ácido aminocaproico
  • PreNata comprimidos masticables 29-1 mg
  • Digoxina comprimidos de 62.5 mcg, 187.5 mcg

Noviembre de 2019

Incorporaciones:
  • 0.25 g/ml de solución de ácido aminocaproico

Octubre de 2019

  • Sin actualizaciones

Septiembre de 2019

Incorporaciones:
  • Ambrisentán comprimidos 5 mg, 10 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Bosentán comprimidos 62.5 mg, 125 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Febuxostat comprimidos 40 mg, 80 mg (se requiere terapia escalonada)
Eliminaciones:
  • Letairis comprimidos 5 mg, 10 mg (marca)
  • Tracleer comprimidos 62.5 mg, 125 mg (marca)
  • Uloric comprimidos 40 mg, 80 mg (marca)

Agosto de 2019

Incorporaciones:
  • Aspercreme con lidocaína al 4% (límite de nivel de cantidad)
  • Clorhidrato de butenafina crema al 1%
  • Fulphila inyección 6 mg/0.6 ml (se requiere autorización previa)
  • Nivestym inyección de 300 mcg, 480 mcg (requiere autorización previa)
Eliminaciones:
  • Butalbital-paracetamol-cafeína cápsulas 50-300-40 mg, 40-325-40 mg
  • Calcium Acetate oral solution 667mg/5ml
  • Ciclopirox gel al 0.77%
  • Clorhidrato de colestipol sobres de gránulos 5 g
  • Entecavir solución oral 0.05 mg/ml
  • Clorhidrato de epinastina solución oftálmica al 0.05%
  • Etilsuccinato de eritromicina suspensión 200 mg/5 ml, 400 mg/5 ml
  • Estrógenos esterificados comprimidos 0.3 mg, 0.625 mg, 1.25 mg
  • Estradiol comprimidos 1 mg(15)/estradiol-norgestimato comprimidos 1-0.09 mg(15)
  • Etodolaco comprimidos de liberación prolongada 400 mg, 500 mg, 600 mg
  • Lindane shampoo 1%
  • Clorhidrato de moexipril comprimidos 7.5 mg, 15 mg
  • Clorhidrato de olopatadina solución oftálmica al 0.2%
  • Gluconato de quinidina comprimidos de liberación controlada 324 mg
Otras actualizaciones:
  • Clorhidrato de azelastina solución oftálmica al 0.05% (límite de nivel de cantidad)
  • Calcipotrieno crema al 0.005 % (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Calcipotrieno ungüento al 0.005% (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Calcipotrieno solución al 0.005 % (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Ciclopiroxolamina crema al 0.77% (terapia escalonada)
  • Ciclopiroxolamina suspensión al 0.77% (terapia escalonada)
  • Ciclopirox champú al 1% (terapia escalonada)
  • Clotrimazol con receta solución al 1% (terapia escalonada)
  • Estradiol vaginal comprimidos 10 mcg (límite de nivel de cantidad)
  • Fluocinolone acetonine cream 0.025% (quantity level limit)
  • Fluocinolone acetonine ointment 0.025% (quantity level limit)
  • Ketoconazol crema al 2% (terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
  • Clorhidrato de lidocaína gel al 2% (límite de nivel de cantidad)
  • Lidocaína/prilocaína crema al 2.5-2.5 % (límite de nivel de cantidad)
  • Liotironina sódica comprimidos 5 mcg, 50 mcg (límite de nivel de cantidad)
  • Noretindrona comprimidos 5 mg (terapia escalonada)
  • Comprimidos para la tiroides 15 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg (límite de nivel de cantidad)

Julio de 2019

Incorporaciones:
  • Mesalamina cápsula 400 mg DR (límite de nivel de cantidad)
  • Cefixima cápsulas 400 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Erlotinib comprimido 150 mg (límite de nivel de cantidad, se requiere autorización previa)
Eliminaciones:
  • Suprax cápsulas 400 mg
  • Tarceva comprimidos 150 mg
Otras actualizaciones:
  • Right now, there are no other updates.

Junio de 2019

Incorporaciones:
  • Docosanol crema al 10%
Eliminaciones:
  • Abreva crema al 10%
Otras actualizaciones:
  • Right now, there are no other updates.

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