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Your formulary search tool
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- Search for your medicine by name or class
- Find generic alternatives to your medicine
- See if your medicine has quantity limits, has age limits or requires prior authorization
Marzo de 2023
Incorporaciones:
- Ozempic Injection 2 mg/3 mL (Quantity Level Limit, Step Therapy)
Eliminaciones:
- Ciprofloxacin For Oral Suspension 250 mg/5 mL (5%) (5 gm/100 mL)
- Ciprofloxacin For Oral Suspension 500 mg/5 mL (10%) (10 gm/100 mL)
- Fluocinolone Acetonide Powder
- Hydrocortisone Acetate Powder
- Rivaroxaban Tablet 2.5 mg
- Triamcinolone Acetonide Powder
Otras actualizaciones:
- ninguno
Febrero de 2023
Incorporaciones:
- Aluminum Hydroxide-Magnesium Carbonate Chewable Tablet 160-105 mg
- Aluminum Hydroxide-Magnesium Carbonate Suspension 95-358 mg/15mL
- Aspirin-Acetaminophen-Caffeine Tablet 250-250-65 mg
- Budesonide Tablet Extended Release 9 mg
- Calcium Polycarbophil Tablet 625 mg
- Carboxymethylcell-Glycerin-Polysorb 80 Ophthalmic Solution 0.5-1-0.5%
- Carboxymethylcellulose Sodium (Preservative Free) Ophthalmic Gel 1%
- Carboxymethylcellulose Sodium Ophthalmic Gel 1%
- Carboxymethylcellulose-Glycerin (Preservative Free) Ophthalmic Solution 0.5-0.9%
- Carboxymethylcellulose-Glycerin (Preservative Free) Ophthalmic Solution 0.5-1%
- Carboxymethylcellulose-Glycerin Ophthalmic Gel 1-0.9%
- Carboxymethylcellulose-Glycerin Ophthalmic Solution 0.5-0.9%
- Climara Pro Dis Weekly (Quantity Level Limit)
- Cyclosporine (Ophthalmic) Emulsion 0.05% (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
- Dabigatran Capsule 150 mg (Quantity Level Limit)
- Dabigatran Capsule 75 mg (Quantity Level Limit)
- Dificid Suspension (Prior Authorization Required)
- Dificid Tablet 200 mg (Prior Authorization Required)
- Esomepra Mag Capsule 40 mg Delayed Release (Quantity Level Limit)
- Estradiol Vaginal Cream 0.1 mg/Gm (Quantity Level Limit)
- Ethacrynic Tablet Acid 25 mg
- Extavia Injection 0.3 mg
- Fluocin Acet Oil Ear 0.01% (Quantity Level Limit)
- Gel-One Injection 30 mg/3 mL (Prior Authorization Required)
- Glycerin Suppository 1 Gm
- Glycerin-Hypromellose-Peg 400 Ophthalmic Solution 0.2-0.2-1%
- Hypromellose Ophthalmic Gel 0.3%
- Imbruvica Tablet 140 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
- Imbruvica Tablet 280 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
- Imbruvica Tablet 420 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
- Imbruvica Tablet 560 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
- Lactobacillus Acidophilus-Pectin Capsule
- Lactobacillus Capsule
- Lactobacillus Tablet
- Lidocaine 5% Rectal Cream (Quantity Level Limit)
- Magnesium Citrate Solution
- Miconazole Nitrate Vaginal Suppository 1200 mg & 2% Cream Kit
- Naphazoline W/ Pheniramine Ophthalmic Solution 0.025-0.3%
- Naphazoline W/ Pheniramine Ophthalmic Solution 0.027-0.315%
- Phenylephrine Hydrochloride Tablet 10 mg
- Phenylephrine W/ Dm-Gg Liquid 10-18-200 mg/15mL (Quantity Level Limit)
- Phenylephrine W/ Dm-Gg Liquid 2.5-5-100 mg/5 mL (Quantity Level Limit)
- Phenylephrine-Brompheniramine-Dm Liquid 2.5-1-5 mg/5 mL (Quantity Level Limit)
- Polyethylene Glycol-Propylene Glycol Ophthalmic Solution 0.4-0.3%
- Pramoxine Aerosol 1% Rectal (Quantity Level Limit)
- Probiotic Product - Capsule
- Pseudoephed-Bromphen-Dm Syrup 30-2-10 mg/5 mL (Quantity Level Limit)
- Pseudoephed-Dexchlorphen-Chlophedianol Liquid 30-1-12.5 mg/5 mL (Quantity Level Limit)
- Pseudoephedrine Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 120 mg
- Psyllium Capsule 0.52 Gm
- Rivastigmine Dis 13.3/24 (Prior Authorization Required)
- Rivastigmine Dis 4.6 mg/24 (Prior Authorization Required)
- Rivastigmine Dis 9.5 mg/24 (Prior Authorization Required)
- Saline Nasal Gel
- Saline Nasal Solution 0.65%
- Saline Nasal Spray 0.65%
- Sod Fluoride Gel 1.1-5%
- Sod Fluoride Paste 1.1%
- Sodium Phosphates – Enema (Quantity Level Limit)
- Tetrahydrozoline Hydrochloride Ophthalmic Solution 0.05%
- Tramadol Hydrochloride Tablet Extended Release 24hr 100 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit, Age Minimum)
- Tramadol Hydrochloride Tablet Extended Release 24hr 200 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit, Age Minimum)
- Tramadol Hydrochloride Tablet Extended Release 24hr 300 mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit, Age Minimum)
- Vancomycin Capsule 125 mg (Quantity Level Limit)
- Vancomycin Capsule 250 mg (Quantity Level Limit)
- Xifaxan Tablet 550 mg (Prior Authorization Required)
Eliminaciones:
- Alendronate Sol 70/75mL
- Auryxia 210 mg Tablet
- Benzocaine-Docusate Sodium Rectal Enema 20-283 mg
- Betaseron Injection 0.3 mg
- Bisacodyl Enema 10 mg/30 mL
- Brimonidine Tartrate-Timolol Maleate Ophthalmic Solution 0.2-0.5%
- Brinzolamide Ophthalmic Suspension 1%
- Butalbital-Acetaminophen Tablet 50-325 mg
- Butalbital-Acetaminophen-Caff W/ Cod Capsule 50-300-40-30 mg
- Butalbital-Acetaminophen-Caff W/ Cod Capsule 50-325-40-30 mg
- Butalbital-Aspirin-Caff W/ Codeine Capsule 50-325-40-30 mg
- Butalbital-Aspirin-Caffeine Capsule 50-325-40 mg
- Cequa
- Colchicine Capsule 0.6 mg
- Dermazinc Cream
- Desmopressin Spray Ref 0.01%
- Diphenoxylate W/ Atropine Liquid 2.5-0.025 mg/5 mL
- Esbriet 267mg Capsule
- Estring
- Fexofenadine-Pseudoephedrine Tablet Extended Release 24hr 180-240 mg
- Ibrance Tablet 100 mg
- Ibrance Tablet 125 mg
- Ibrance Tablet 75 mg
- Levofloxacin Ophthalmic Solution 0.5%
- Lidocaine Solution 4%
- Magnesium Hydroxide Suspension Concentrate 2400 mg/10 mL
- Naproxen Tablet Enteric Coated 500 mg
- Omnitrope Injection 10/1.5 mL
- Omnitrope Injection 5/1.5 mL
- Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 10 mg
- Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 15 mg
- Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 20 mg
- Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 30 mg
- Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 40 mg
- Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 5 mg
- Oxymorphone Hydrochloride Tablet Extended Release 12hr 7.5 mg
- Pot & Sod Citrates W/ Cit Ac Solution 550-500-334 mg/5 mL
- Sulfacetamide Sodium Ophthalmic Ointment 10%
Otras actualizaciones:
- Azelastine Hydrochloride Ophthalmic Solution 0.05% (Remove Step Therapy)
- Bacitracin Ophthalmic Ointment 500 Unit/Gm (Added Quantity Level Limit)
- Bacitracin-Polymyxin B Ophthalmic Ointment (Added Quantity Level Limit)
- Bacitracin-Polymyxin-Neomycin-Hc Ophthalmic Ointment 1% (Added Quantity Level Limit)
- Benzonatate Capsule 100 mg (Added Quantity Level Limit)
- Benzonatate Capsule 200 mg (Added Quantity Level Limit)
- Budesonide Capsule 3 mg Delayed Release (Remove Step Therapy)
- Calcipotriene Cream 0.005% (Remove Prior Authorization)
- Calcipotriene Ointment 0.005% (Remove Prior Authorization)
- Calcipotriene Solution 0.005% (50 mcg/mL) (Remove Prior Authorization)
- Celecoxib Capsule 100 mg (Remove Step Therapy)
- Celecoxib Capsule 200 mg (Remove Step Therapy)
- Celecoxib Capsule 400 mg (Remove Step Therapy)
- Celecoxib Capsule 50 mg (Remove Step Therapy)
- Dorzolamide Hydrochloride-Timolol Maleate Ophthalmic Solution 22.3-6.8 mg/mL (Remove Step Therapy)
- Erythromycin Ophthalmic Ointment 5 mg/Gm (Added Quantity Level Limit)
- Gentamicin Sulfate Ophthalmic Ointment 0.3% (Added Quantity Level Limit)
- Hydroc/Homat Tablet 5-1.5 mg (Added Quantity Level Limit)
- Hydrocod/Hom Syrup 5-1.5/5 (Added Quantity Level Limit)
- Levonorgestr Tablet 1.5 mg (Quantity Level Limit)
- Tolterodine Tartrate Capsule Extended Release 24hr 2 mg (Remove Step Therapy)
- Tolterodine Tartrate Capsule Extended Release 24hr 4 mg (Remove Step Therapy)
- Tolterodine Tartrate Tablet 1 mg (Remove Step Therapy)
- Tolterodine Tartrate Tablet 2 mg (Remove Step Therapy)
- Trospium Chloride Tablet 20 mg (Remove Step Therapy)
Enero de 2023
Incorporaciones:
- Raltegravir Potassium Packet For Susp 100 Mg (Base Equiv) (Quantity Level Limit)
Eliminaciones:
- All Non OneTouch Delica and Delica Plus Lancets and Devices
Otras actualizaciones:
- Dolutegravir Sodium Tab 10 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
- Dolutegravir Sodium Tab 25 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
- Dolutegravir Sodium Tab 50 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
- Dolutegravir Sodium Tab For Oral Susp 5 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
- Emtricitabine-Tenofovir Alafenamide Fumarate Tab 120-15 Mg (Remove Prior Authorization)
- Emtricitabine-Tenofovir Alafenamide Fumarate Tab 200-25 Mg (Remove Prior Authorization)
- Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate Tab 100-150 Mg (Remove Prior Authorization)
- Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate Tab 133-200 Mg (Remove Prior Authorization)
- Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate Tab 167-250 Mg (Remove Prior Authorization)
- Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate Tab 200-300 Mg (Remove Prior Authorization)
- Fluticasone Propionate Nasal Susp 50 Mcg/Act (Remove Step Therapy)
- Histex Pd Dro 0.938mg
- Lamivudine Oral Soln 10 Mg/Ml (Remove Prior Authorization)
- Lamivudine Tab 150 Mg (Remove Prior Authorization)
- Lamivudine Tab 300 Mg (Remove Prior Authorization)
- Lamivudine-Zidovudine Tab 150-300 Mg (Remove Prior Authorization)
- Raltegravir Potassium Chew Tab 100 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
- Raltegravir Potassium Chew Tab 25 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
- Raltegravir Potassium Tab 400 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
- Raltegravir Potassium Tab 600 Mg (Base Equiv) (Remove Prior Authorization)
- Ritonavir Oral Soln 80 Mg/Ml (Remove Prior Authorization)
- Ritonavir Powder Packet 100 Mg (Remove Prior Authorization)
- Ritonavir Tab 100 Mg (Remove Prior Authorization)
- Zidovudine Cap 100 Mg (Remove Prior Authorization)
- Zidovudine Syrup 10 Mg/Ml (Remove Prior Authorization)
- Zidovudine Tab 300 Mg (Remove Prior Authorization)
Diciembre de 2022
Incorporaciones:
- Icosapent Cap 0.5gm (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
- Imbruvica Sus 70mg/Ml (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
- Orkambi Gra 75-94mg (Prior Authorization Required)
Eliminaciones:
- ninguno
Otras actualizaciones:
- Artificial Sol Tears
- Aspirin Sup 300mg
- Feverall Sup 325mg
- Lubricating Dro 0.5%
- Lubricant Dro Eye 0.6%
Noviembre de 2022
Incorporaciones:
- Acetaminophen Disintegrating Tab 160 Mg
- Alum & Mag Hydroxide-Simethicone Susp 200-200-20 Mg/5ml
- Aspirin Buffered (Ca Carb-Mg Carb-Mg Ox) Tab 325 Mg
- Aspirin Effer Tab 325 Mg
- Bisacodyl Suppos 10 Mg
- Bisacodyl Tab Delayed Release 5 Mg
- Bismuth Subsalicylate Chew Tab 262 Mg
- Bismuth Subsalicylate Susp 262 Mg/15ml
- Bismuth Subsalicylate Susp 525 Mg/15ml
- Bismuth Subsalicylate Tab 262 Mg
- Calcium Carbonate (Antacid) Chew Tab 1000 Mg
- Calcium Carbonate (Antacid) Chew Tab 400 Mg
- Calcium Carbonate (Antacid) Chew Tab 500 Mg
- Calcium Carbonate (Antacid) Chew Tab 750 Mg
- Carboxymethylcellulose Sodium Ophth Soln 0.5% (Added Quantity Level Limit)
- Clotrimazole Vaginal Cream 1%
- Clotrimazole Vaginal Cream 2%
- Dextromethorphan Polistirex Extended Release Susp 30 Mg/5ml (Added Quantity Level Limit)
- Dextromethorphan-Guaifenesin Tab Er 12hr 30-600 Mg
- Dextromethorphan-Guaifenesin Tab Er 12hr 60-1200 Mg
- Docusate Calcium Cap 240 Mg
- Docusate Sodium Cap 100 Mg
- Docusate Sodium Syrup 60 Mg/15ml
- Glycerin Suppos 2 Gm
- Guaifenesin Tab 200 Mg
- Guaifenesin Tab 400 Mg
- Guaifenesin Tab Er 12hr 1200 Mg
- Ibuprofen Chew Tab 100 Mg
- Ibuprofen Susp 40 Mg/Ml
- Loperamide Hcl Liq 1 Mg/7.5ml
- Loperamide Hcl Tab 2 Mg
- Magnesium Hydroxide Susp 400 Mg/5ml
- Methotrexate Sodium Inj 250 Mg/10ml (25 Mg/Ml) (Added Quantity Level Limit)
- Methotrexate Sodium Inj 50 Mg/2ml (25 Mg/Ml) (Added Quantity Level Limit)
- Miconazole Nitrate Vaginal Cream 2%
- Miconazole Nitrate Vaginal Cream 4% (200 Mg/5gm)
- Miconazole Nitrate Vaginal Suppos 100 Mg
- Omeprazole Magnesium Delayed Release Tab 20 Mg (Base Equiv) (Added Quantity Level Limit)
- Polyethylene Glycol 3350 Oral Powder 17 Gm/Scoop (Added Quantity Level Limit)
- Polyethylene Glycol-Propylene Glycol Pf Op Soln 0.4-0.3%
- Polyvinyl Alcohol-Povidone Ophth Soln 5-6 Mg/Ml (0.5-0.6%)
- Pseudoephedrine Hcl Tab 30 Mg
- Pseudoephedrine-Guaifenesin Tab Er 12hr 60-600 Mg
- Psyllium Powder 48.57%
- Refresh Dro Op
- Sennosides Chew Tab 15 Mg
- Sennosides Tab 15 Mg
- Sennosides Tab 25 Mg
- Sennosides Tab 8.6 Mg
- Sennosides-Docusate Sodium Tab 8.6-50 Mg
- Simethicone Cap 180 Mg
- Simethicone Chew Tab 125 Mg
- Simethicone Chew Tab 80 Mg
- Sodium Chloride Hypertonic Ophth Oint 5%
- Sodium Chloride Hypertonic Ophth Soln 5%
- Triaminic Syp Infant (Added Quantity Level Limit)
- White Petrolatum-Mineral Oil Ophth Ointment
Eliminaciones:
- Phenylephrine W/ Dm-Gg Liqd 5-10-100 Mg/5ml
- Promacta Pak 25mg
- Promacta Pow 12.5mg
Otras actualizaciones:
- ninguno
Octubre de 2022
Eliminaciones:
- Vancomycin HCL For IV Solution 1 Gm
- Vancomycin HCL For IV Solution 5 Gm
Otras actualizaciones:
- Ceftriaxone Sodium For Inj 250 Mg (Quantity Level Limit)
- Ceftriaxone Sodium For Inj 500 Mg (Quantity Level Limit)
- Ceftriaxone Sodium For Inj 1 Gm (Quantity Level Limit)
- Ceftriaxone Sodium For Inj 2 Gm (Quantity Level Limit)
Septiembre de 2022
Incorporaciones:
- Methylprednisolone Tab Therapy Pack 4 Mg
- Phospho-Trin K500 Tab 500 Mg
- Prednisone Tab Therapy Pack 10 Mg (21)
- Prednisone Tab Therapy Pack 10 Mg (48)
- Prednisone Tab Therapy Pack 5 Mg (21)
- Prednisone Tab Therapy Pack 5 Mg (48)
- Sodium Fluoride Solution 0.2 % Mouth/Throat
- Sore Throat Spray Liquid 1.4 % Mouth/Throat
Eliminaciones:
- Dexamethasone Sod Phosphate Pf Solution 10 Mg/M Inj
- K-Phos Tab 500 Mg
- Hyperhep B Solution Prefilled Syringe 220 Unit/Ml Im
- Gralise Tab 600mg
- Hepagam B Solution 312 Unit/Ml Inj
- Hyperhep B Solution 220 Unit/Ml Im
- Gralise Tab 300mg
- Nabi-Hb Solution 312 Unit/Ml Im
- Levonorgest-Eth Est & Eth Est Tab 42-21-21-7 Days
- Norethin-Eth Estradiol-Fe Tab Chewable 0.4-35 Mg-Mcg
- Drospiren-Eth Estrad-Levomefol Tab 3-0.02-0.451 Mg
- Drospiren-Eth Estrad-Levomefol Tab 3-0.03-0.451 Mg
- Norethin Ace-Eth Estrad-Fe Tab Chewable 1-20 Mg-Mcg(24)
- Natazia Tab 3/2-2/2-3/1 Mg
- Hyperhep B Solution Prefilled Syringe 110 Unit/0.5ml Im
- Hypersal Nebulization Solution 3.5 %
- Norethin-Eth Estradiol-Fe Tab Chewable 0.8-25 Mg-Mcg
Otras actualizaciones:
- Sin actualizaciones
Agosto de 2022
Incorporaciones:
- Anti-Dandruff Shampoo 1% (Selenium Sulfide Shampoo)
- Benzoyl Peroxide Creamy Wash Liquid 4% (PanOxyl Creamy Wash)
- Bicillin L-A Suspension 2400000 Unit/4ml
- Calamine Lotion
- Calamine-Zinc Oxide Lotion 8-8%
- Doxycycline Monohydrate Tab 100 Mg
- Eplerenone Tab 25 Mg
- Eplerenone Tab 50 Mg
- Fenofibrate Tab 145 Mg
- Fenofibrate Tab 48 Mg
- Fluocinonida crema al 1% (límite de nivel de cantidad)
- Furosemide Oral Soln 8 Mg/Ml
- Galantamine Sol 4mg/Ml (Age Limit, Quantity Level Limit)
- Hydrocortisone Acetate Ointment 1% (Quantity Level Limit)
- Ivermectin Lotion 0.5% (Step Therapy, Quantity Level Limit)
- Metronidazole Gel 1% (Step Therapy, Quantity Level Limit)
- Olmesartan Medoxomil Tab 20 Mg (Quantity Level Limit)
- Olmesartan Medoxomil Tab 40 Mg (Quantity Level Limit)
- Olmesartan Medoxomil Tab 5 Mg (Quantity Level Limit)
- Olopatadine Ophth Soln 0.2% OTC
- Onetouch Ultra 2 Kit W/ Device
- Onetouch Verio Flex System Kit W/ Device
- Onetouch Verio Reflect Kit W/ Device
- Pataday Ophth Soln 0.7% OTC
- Permethrin Liquid 1% (Step Therapy, Quantity Level Limit)
- Symjepi Solution Prefilled Syringe 0.15 Mg/0.3ml (Quantity Level Limit)
- Symjepi Solution Prefilled Syringe 0.3 Mg/0.3ml (Quantity Level Limit)
- Tetrabenazine Tab 25 Mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
- Tetrabenazine Tab12.5 Mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
- Triprolidine Hcl Drops 0.938mg
- Triprolidine Hcl Liquid 0.625mg (PediaClear PD Liquid)
- Triprolidine Hcl Syrup 2.5mg/5ml (Histex Syrup)
- Voriconazole Tab 200 Mg (Prior Authorization Required)
- Voriconazole Tab 50 Mg (Prior Authorization Required)
Eliminaciones:
- Adapalene Cream 0.1%
- Amcinonide Ointment 0.1%
- Amiodarone Hcl Tablet 100mg
- Amiodarone Hcl Tablet 400mg
- Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 10-10 Mg
- Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 10-20 Mg
- Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 10-40 Mg
- Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 10-80 Mg
- Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 2.5-10 Mg
- Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 2.5-20 Mg
- Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 2.5-40 Mg
- Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 5-10 Mg
- Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 5-20 Mg
- Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 5-40 Mg
- Amlodipine Besylate-Atorvastatin Calcium Tab 5-80 Mg
- Amoxicillin & K Clavulanate Tab Er 12hr 1000-62.5 Mg
- Antioxidant Cap 250-10000-200 (Multiple Vitamin)
- Carbinoxamine Maleate Tab 4mg
- Cefaclor Cap 250 Mg
- Cefaclor Cap 500 Mg
- Cefpodoxime Proxetil For Susp 100 Mg/5ml
- Cefpodoxime Proxetil For Susp 50 Mg/5ml
- Fish Oil Capsule Delayed Release 1200 Mg
- Flunisolide Solution 25 Mcg/Act (0.025%) Nasal
- Fluvastatin Sodium Tab Er 24 Hr 80 Mg (Base Equivalent)
- Glucagen Hypokit Solution Reconstituted 1 Mg
- Hydrocortisone Soln 1%
- Isosorbide Dinitrate Tab 40 Mg
- Isradipine Cap 2.5mg
- Isradipine Cap 5mg
- Lidocaine Hcl Urethral/Mucosal Gel 2 %
- Memantine Hcl Oral Solution 2 Mg/Ml
- Memantine Hcl Tab 28 X 5 Mg & 21 X 10 Mg Titration Pack
- Methazolamide Tab 25 Mg
- Methazolamide Tab 50 Mg
- Metronidazole Cap 375 Mg
- Mometasone Furoate Nasal Spray 50mcg
- Nicardipine Cap 20mg
- Nicardipine Cap 30mg
- Onetouch Solutions Starter Kit Kit W/ Well Device
- Pc-Tar Shampoo 1 % (Coal Tar Shampoo)
- Perindopril Erbumine Tab 2 Mg
- Perindopril Erbumine Tab 4 Mg
- Perindopril Erbumine Tab 8 Mg
- Psyllium Powder 30.9%
- Pyrethrins-Piperonyl Butoxide Shampoo 0.33-4%
- Salicylic Acid Shampoo 6%
- Selenium Sulfide Shampoo 2.25%
- Stress B-Complex/Vitamin C/Zinc Tab
- Sulfacetamide Sodium Liquid 10%
- Vancomycin Hcl For Iv Soln 10 Gm (Base Equivalent)
- Vancomycin Hcl For Iv Soln 500 Mg (Base Equivalent)
- Vancomycin Hcl Iv Soln 1250 Mg/250ml (Base Equivalent)
- Vancomycin Hcl Iv Soln 1750 Mg/350ml (Base Equivalent)
- Vancomycin Hcl Iv Soln 750 Mg/150ml (Base Equivalent)
- Vemlidy Tablet 25 Mg
- Vitamin D (Cholecalciferol) Tab Chewable 10 Mcg (400 Unit)
- Zafirlukast Tab 10mg
- Zafirlukast Tab 20mg
Otras actualizaciones:
- Acyclovir Cap 200 Mg (Removed Quantity Level Limit)
- Acyclovir Tab 400 Mg (Removed Quantity Level Limit)
- Acyclovir Tab 800 Mg (Removed Quantity Level Limit)
- Austedo Tab 12mg (Added Quantity Level Limit)
- Austedo Tab 6mg (Added Quantity Level Limit)
- Austedo Tab 9mg (Added Quantity Level Limit)
- Ezetimibe Tab 10 Mg (Removed Step Therapy)
- Glucagon Emergency Kit 1 Mg (Changed Quantity Level Limit)
- Gvoke Hypopen Solution Auto-Injector 0.5 Mg/0.1ml (Changed Quantity Level Limit)
- Gvoke Hypopen Solution Auto-Injector 1 Mg/0.2ml (Changed Quantity Level Limit)
- Gvoke Pfs Solution Prefilled Syringe 0.5 Mg/0.1ml (Changed Quantity Level Limit)
- Gvoke Pfs Solution Prefilled Syringe 1 Mg/0.2ml (Changed Quantity Level Limit)
- Olopatadine Ophth Soln 0.1% Otc (Removed Step Therapy)
- Omega-3-Acid Ethyl Esters Cap 1 Gm (Removed Step Therapy)
- Valacyclovir Hcl Tab 1 Gm (Removed Quantity Level Limit)
- Valacyclovir Hcl Tab 500 Mg (Removed Quantity Level Limit)
Julio de 2022
Sin actualizaciones
Junio de 2022
Incorporaciones:
- Capsaicin Cream 0.1%
- Chlorpheniramine Maleate Tab Er 12mg (Quantity Level Limit)
- Hydrocortisone Acetate Cream 1%
- Ozempic Inj 8mg/3ml (Quantity Level Limit, Step Therapy)
- Triple Antibiotic Oint 3.5-400-5000 External
- Triumeq Pd Tab 60-5-30mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
Eliminaciones:
ninguno
Otras actualizaciones:
- ninguno
Mayo de 2022
Incorporaciones:
- Descovy 120-15mg Tab (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
Eliminaciones:
- B Complex-C-Folic Acid Tab
Otras actualizaciones:
- ninguno
Abril de 2022
- Sin actualizaciones
Marzo de 2022
Incorporaciones:
- Dexcom G5 Mobile Receiver Device (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
- Dexcom G5 Mobile Transmitter (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
- Dexcom G5 Mobile/G4 Platinum Sensor Kit (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
- Dexcom G5 Receiver Kit Device (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
- Dexcom G6 Receiver Device (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
- Dexcom G6 Sensor (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
- Dexcom G6 Transmitter (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
- Freestyle Libre Reader Device (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
- Freestyle Libre 14 Day Reader Device (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
- Freestyle Libre 14 Day Sensor (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
- Freestyle Libre 2 Reader Device (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
- Freestyle Libre 2 Sensor (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
- Hydroxyprogesterone Caproate Im Oil 250mg/ml (Prior Authorization Required)
- Levocetirizine Tab 5mg (Quantity Level Limit)
- Makena Inj 275mg (Prior Authorization Required)
- Medroxyprogesterone Acetate Prefilled Syringe 150mg/ml (Quantity Level Limit)
- Molnupiravir Cap 200mg (Age Limit, Quantity Level Limit)
- Norditropin Flexpro Injection 10mg/1.5ml (Prior Authorization Required)
- Norditropin Flexpro Injection 15mg/1.5ml (Prior Authorization Required)
- Norditropin Flexpro injection 30mg/3ml (Prior Authorization Required)
- Norditropin Flexpro Injection 5mg/1.5ml (Prior Authorization Required)
- Paxlovid Tab (Age Limit, Quantity Level Limit)
- Ziextenzo Inj 6mg/0.6ML (Prior Authorization Required)
Eliminaciones:
- Combigan Ophth Soln 0.2-0.5%
- Diphenhydramine Hcl Elixir 12.5mg/5ml
- Estradiol Vaginal Cream 0.1mg/Gm
- Megestrol Suspension 625mg/5ml
- Omnitrope Inj 5.8mg
- Udenyca Inj 6mg/0.6ml
Otras actualizaciones:
- Diphenhydramine Hcl Liquid 12.5mg/5ml (Changed Quantity Level Limit)
- Eliquis Starter Pack 5mg (Removed Prior Authorization Required)
- Eliquis Tab 2.5mg, 5mg (Removed Prior Authorization Required)
- Humalog Kwikpen 100 Unit/ml (75-25) (Removed Age Limit)
- Humalog Mix 50/50 Kwikpen 100Unit/ml (Removed Age Limit)
- Humulin R U-500 Kwikpen Pen Injector (Removed Age Limit)
- Insulin Lispro Kwikpen 100 Unit/ml (Removed Age Limit)
- Novolin 70/30 Flexpen 100 Unit/ml (Removed Age Limit)
- Novolin N Flexpen 100 Unit/ml (Removed Age Limit)
- Novolin R Flexpen 100 Unit/ml (Removed Age Limit)
- Novolog Flexpen 100 Unit/ml (70-30) (Removed Age Limit)
- Promethazine Hcl Syrup 6.25mg/5ml (Changed Quantity Level Limit)
- Xarelto Starter Pack 15mg/20mg (Removed Prior Authorization Required)
- Xarelto Tab 10mg, 15mg, 20mg (Removed Prior Authorization Required)
Febrero de 2022
Incorporaciones:
- ninguno
Eliminaciones:
- Calcium Carbonate Vitamin D Tablet 600-200mg unit
- Calcium Carbonate Vitamin D Tablet 600-400mg unit
- Concept OB Capsule 130-92.4-1mg
- Father Johns Medicine Syrup 10mg/5ml
- Gas-X Infant Drops Liquid 20mg/0.3ml
- Metaproterenol Sulfate Syrup 10mg/5ml
- Mynatal Tablet
- Nozin Nasal Sanitizer Kit 62%
Otras actualizaciones:
- ninguno
Enero de 2022
Incorporaciones:
- Gvoke Kit Solution 1mg/0.2ml (Quantity Level Limit)
- Insulin Glargine-Yfgn Solution Vial 100unit/ml
- Insulin Glargine-Yfgn Solution Pen-Injector 100unit/ml
- Mavyret Oral Packet 50-20mg (Prior Authorization Required)
Eliminaciones:
- Semglee Pen-Injector 100unit/ml
- Semglee Vial (Solution) 100unit/ml
Otras actualizaciones:
- ninguno
Diciembre de 2021
Incorporaciones:
Esomeprazole Tab Delayed Release 20mg
Everolimus Tab 10mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
Eliminaciones:
Afinitor Tab 10mg
Otras actualizaciones:
ninguno
Noviembre de 2021
Sin actualizaciones
Octubre de 2021
Incorporaciones:
Sunitinib Caps 12.5mg, 25mg, 37.5mg, 50mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
Eliminaciones:
Sutent (brand) Caps 12.5mg, 25mg, 37.5mg, 50mg
Otras actualizaciones:
ninguno
Septiembre de 2021
Sin actualizaciones
Agosto de 2021
Incorporaciones:
Baqsimi Powder 3mg/dose (Quantity Level Limit)
Endari Powder Packet 5gm (Prior Authorization Required)
Inlyta Tab 1mg, 5mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
Prolia Solution Prefilled Syringe 60mg/ml (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
Semglee Pen-Injector 100unit/ml
Semglee Vial (Solution) 100unit/ml
Eliminaciones:
Caffeine Citrate Powder
Ibrance Cap 75mg, 100mg, 125mg
Lidocaine-Hydrocortisone Acetate Cream 3-0.5%
Methoxsalen Rapid Cap 10mg
Nexavar Tab 200mg
Otras actualizaciones:
ninguno
Julio de 2021
Incorporaciones:
ninguno
Removals
Allergy Relief Disintegrating Tablet 12.5mg
Calcium Carbonate Tab 1250mg (500mg Elemental Ca)
Centrum Liquid
Fish Oil Cap 435mg
Nozin Nasal Sanitizer
Slow Release Iron Tab 47.5mg
Otras actualizaciones:
ninguno
Junio de 2021
Incorporaciones:
ninguno
Eliminaciones:
ninguno
Otras actualizaciones:
Trulicity Injection 0.75mg/0.5ml, 1.5mg/0.5ml, 3mg/0.5ml, 4.5mg/0.5ml (Added Quantity Level Limit)
Mayo de 2021
Sin actualizaciones
Abril de 2021
Incorporaciones:
Brinzolamide 1% Ophthalmic Suspension (Quantity Level Limit, Step Therapy)
Eliminaciones:
Anti-Diarrheal Liquid 1mg/8ml
Azopt 1% Ophthalmic Suspension
NovaMV Pediatric Multi-Vitamin Drops
Santyl Ointment 250unit/gm
Marzo de 2021
Incorporaciones:
Bevespi Aerosol 9-4.8mcg (Quantity Level Limit)
Cequa Solution 0.09% PF (Prior Authorization Required)
Doxycycline Hyclate Cap 50mg, 100mg
Doxycycline Hyclate Tab 100mg
Esbriet Cap 267mg (Prior Authorization Required)
Esbriet Tab 267mg, 801mg (Prior Authorization Required)
Fluticasone-Salmeterol Aerosol 100-50mcg (Quantity Level Limit)
Hizentra Injection 1gm/ml, 2gm/10ml, 4gm/20ml (Prior Authorization Required)
Hizentra Solution 20%(Prior Authorization Required)
Hizentra Vial 1gm/5ml, 10gm/50ml (Prior Authorization Required)
Icosapent Cap 1gm (Quantity Level Limit)
Myleran Tab 2mg
Ocrevus Injection 300/10ml (Quantity Level Limit)
Potassium & Sodium Citrate W/ Citric Acid Solution 550-500-334mg/5ml
Privigen Injection 40grams (Prior Authorization Required)
Rabeprazole Tab 20mg (Quantity Level Limit)
Trulicity Injection 0.75mg/0.5ml, 1.5mg/0.5ml, 3mg/0.5ml, Inj 4.5mg/0.5ml (Step Therapy Required)
Tukysa Tab 50mg, 150mg (Prior Authorization Required)
Visco-3 Injection 25/2.5ml (Prior Authorization Required)
Eliminaciones:
Anoro Ellipta Aero 62.5-25mcg/inh
Atrovent Hfa Aero 17mcg
Breo Ellipta Inhaler 100-25mcg/inh, 200-25mcg/inh
Cefaclor For Suspension 125mg/5ml, 250mg/5ml, 375mg/5ml
Clarithromycin Tab Extended Release 24Hr 500mg
Combivent Aero 20-100mcg/act
Doxycycline Monohydrate Tab 50mg, 75mg, 100mg
Epogen Injection 2000/ml, 3000/ml, 4000/ml 10000/ml, 20000/ml
Fulphila Injection 6mg/0.6ml
Gammaked Injection 1gm/10ml, 5gm/50ml, 10gm/100ml, 20gm/200ml
Hyoscyamine Drops 0.125mg/ml
Janumet Tab 50-500mg, 50-1000mg
Janumet Xr Tab 50-500mg, 50-1000mg, 100-1000mg
Januvia Tab 25mg, 50mg, 100mg
Nivestym Injection 300mcg, 480mcg
Nivestym Injection Syringe 300mcg/0.5ml, 480mcg/0.8ml
Ofev Cap 100mg, 150mg
Victoza Injection 18mg/3ml
Otras actualizaciones:
Albuterol Aero Hfa (Changed Quantity Level Limit)
Arnuity Ellipta Inhaler 50mcg, 100mcg, 200mcg (Changed Quantity Level Limit)
Azithromycin Suspension 100mg/5ml, 200mg/5ml (Added Age Limit)
Cefadroxil Suspension 250mg/5ml, 500mg/ml (Added Age Limit)
Cefdinir Suspension 125mg/5ml, 250mg/5ml (Added Age Limit)
Cefpodoxime Proxetil Suspension 50mg/5ml, 100mg/5ml (Added Age Limit)
Cefprozil Suspension 125mg/5ml, 250mg/5ml (Added Age Limit)
Cephalexin Suspension 125mg/5ml, 250mg/5ml (Added Age Limit)
Clarithromycin Suspension 125mg/5ml, 250mg/5ml (Added Age Limit)
Extavia Injection 0.3mg (Changed Quantity Level Limit)
Glatiramer Injection 40mg/ml (Added Quantity Level Limit)
Levalbuterol Tartrate Aerosol 45mcg/Act (Added Quantity Level Limit)
Levofloxacin Solution 25mg/ml (Added Age Limit)
Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone Ophthalmic Ointment 0.1% (Added Quantity Level Limit)
Ondansetron Tablet Dispersible 4mg, 8mg (Changed Quantity Level Limit)
Phenylephrine Hcl Ophthalmic Solution 2.5% (Added Quantity Level Limit)
Rebif Injection 44mcg/0.5ml (Added Quantity Level Limit)
Rebif Rebido Injection 22mcg/0.5ml, 44mcg/0.5ml (Added Quantity Level Limit)
Rebif Rebidose Titration Pack (Added Quantity Level Limit)
Rebif Titration Injection Pack (Added Quantity Level Limit)
Santyl Ointment 250 Unit/gm (Added Quantity Level Limit)
Febrero de 2021
Sin actualizaciones
Enero de 2021
Incorporaciones:
Retacrit Injection 20000units (Prior Authorization Required)
Eliminaciones:
Calcium Carbonate Tab
Mag Ox Tab 420mg
Diciembre de 2020
Incorporaciones:
Aerosol Trelegy Ellipta de 200/62.5/25 mcg (se requiere tratamiento escalonado, límite de nivel de cantidad)
Noviembre de 2020
Incorporaciones:
Cápsulas de dimetilfumarato de liberación retardada de 120 mg, 240 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Paquete inicial de dimetilfumarato 120 mg y 240 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Comprimidos de efavirenz/lamivudine/tenofovir disoproxil fumarato de 400-300-300 mg, 600-300-300 mg (límite de nivel de cantidad)
Emtricitabina cápsulas 200 mg (límite de nivel de cantidad)
Vancomicina solución de hidrocloruro para inyección intravenosa de 750 mg/150 ml, 1250 mg/250 ml, 1750 mg/350 ml
Eliminaciones:
Emtriva cápsulas 200 mg
Symfi Lo comprimidos de 400-300-300 mg
Symfi comprimidos de 600-300-300 mg
Cápsulas de Tecfidera de liberación retardada 120 mg, 240 mg
Octubre de 2020
Incorporaciones:
Enbrel de 25 mg/0.5 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Eliminaciones:
Psyldex polvo, 30%
SB laxante en polvo de fibra 33%
Septiembre de 2020
Incorporaciones:
Abiraterone comprimidos de 250 mg (se requiere autorización previa)
Alecensa cápsulas de 150 mg (se requiere autorización previa)
Austedo comprimidos de 5 mg, 9 mg, 12 mg (se requiere autorización previa)
Bexarotene cápsulas de 75 mg (se requiere autorización previa)
Budesonide cápsulas de 3 mg (requiere terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
Caprelsa comprimidos de 100 mg, 300 mg (se requiere autorización previa)
Cinacalcet comprimidos de 30 mg, 60 mg, 90 mg (se requiere autorización previa)
Cyclophosphamide cápsulas de 25 mg, 50 mg
Erivedge cápsulas de 150 mg (se requiere autorización previa)
Gilotrif comprimidos de 20 mg, 30 mg, 40 mg (se requiere autorización previa)
Jakafi comprimidos de 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg (se requiere autorización previa)
Kalydeco paquete de 25 mg, 50 mg, 75 mg (se requiere autorización previa)
Kalydeco comprimidos de 150 mg (se requiere autorización previa)
Lenvima cápsulas de 4 mg, 8 mg, 10 mg, 12 mg, 14 mg, 18 mg, 20 mg, 24 mg (se requiere autorización previa)
Linezolid comprimidos de 600 mg (se requiere autorización previa)
Mekinist comprimidos de 0.5 mg, 2 mg (se requiere autorización previa)
Ofev cápsulas de 100 mg, 150 mg (se requiere autorización previa)
Solución Poly-Vi-Sol de 50 mg/ml
Repatha inyección de 140 mg/ml, 420 mg/3.5 ml (se requiere autorización previa)
Rydapt cápsulas de 25 mg (se requiere autorización previa)
Soliris inyección de 10 mg/ml (se requiere autorización previa)
Symdeko comprimidos de 50-75 mg, 100-150 mg (se requiere autorización previa)
Tafinlar cápsulas de 50 mg, 75 mg (se requiere autorización previa)
Tivicay PD comprimidos de 5 mg (se requiere autorización previa, límite de edad)
Solución Tri-Vi-Sol A/C/D
Venclexta Start Pack (prior authorization required)
Venclexta comprimidos de 10 mg, 50 mg, 100 mg (se requiere autorización previa)
Xolair inyección 75 mg/0.5 ml, 150 mg/ml (se requiere autorización previa)
Otras actualizaciones:
Inhibidores de la bomba de protones (límite de nivel de cantidad)
Agosto de 2020
Incorporaciones:
Amitiza cápsulas de 8 mcg, 24 mcg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Parches semanales de buprenorfina de 5 mcg, 7.5 mcg, 10 mcg, 15 mcg, 20 mcg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Diclofenaco solución sódica al 1.5% (requiere tratamiento escalonado, límite de nivel de cantidad)
Dovato tab 50-300mg (prior authorization required, quantity level limit)
Alivio del dolor urinario HM (fenazopiridina) comprimidos 99.5 mg
Ibrance cápsulas de 75 mg, 100 mg, 125 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Ibrance comprimidos de 75 mg, 100 mg, 125 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Lynparza comprimidos de 10 mg, 15 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Succinato de solifenacina comprimidos de 5 mg, 10 mg (tratamiento escalonado, límite de nivel de cantidad)
Symproic comprimidos de 0.2 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Testosterona en gel al 1.62% (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Testosterona transdermal solución de 30 mg/dosis (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Tolnaftato crema al 1% (límite de nivel de cantidad)
Trelegy Ellipta (tratamiento escalonado, límite de nivel de cantidad)
Triamcinolone acetonine ointment 0.05% (quantity level limit)
Eliminaciones:
Cimduo tab 300mg
Fluocinolone acetonine solution 0.01%
Fluorouracil crema al 0.5%
Humulin 70/30
Humulin N
Humulin R
Kitabis Nebule solución de 300 mg/5 ml
Maalox comprimidos masticable para niños
Solución de naproxeno comprimidos de 275 mg
Nimodipina cápsulas 30 mg
Targretin en gel al 1%
Tolmetina sódica cápsulas de 400 mg
Tolmetina sódica comprimidos de 200 mg, 600 mg
Videx cápsulas 125 mg con recubrimiento entérico
Videx en polvo de 2 g
Videx solución de 4 g
Otras actualizaciones:
Polvo para el pie de atleta (nitrato de miconazol) al 2% (límite de nivel de cantidad)
Auryxia comprimidos de 210 mg (se requiere tratamiento escalonado)
Dipropionato de betametasona crema aumentada al 0.05% (límite de nivel de cantidad)
Dipropionato de betametasona crema al 0.05%, 0.1% (límite de nivel de cantidad)
Dipropionato de betametasona loción al 0.05%, 0.1% (límite de nivel de cantidad)
Valerato de betametasona ungüento al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
Clorhidrato de butenafina crema al 1% (límite de nivel de cantidad)
Candesartan Cilexetil – Hydrochlorothiazide tabs 16-12.5mg, 32-12.5mg, 32-25mg (step therapy Required)
Candesartan Cilexetil comprimidos de 4 mg, 8 mg, 16 mg, 32 mg (se requiere tratamiento escalonado)
Acetónido de fluocinolona crema al 0.77% (límite de nivel de cantidad)
Ciclopiroxolamina suspensión al 0.77% (límite de nivel de cantidad)
Ciclopirox champú al 1% (límite de nivel de cantidad)
Ciclopirox solución al 8% (límite de nivel de cantidad)
Ciprofloxacina HCL solución ótica al 0.2% (límite de nivel de cantidad)
Fosfato de clindamicina en gel al 1% (límite de nivel de cantidad)
Fosfato de clindamicina loción al 1% (límite de nivel de cantidad)
Fosfato de clindamicina solución al 1% (límite de nivel de cantidad)
Fosfato de clindamicina algodones al 1% (límite de nivel de cantidad)
Clotrimazol crema al 1% (límite de nivel de cantidad)
Clotrimazol solución al 1% (límite de nivel de cantidad)
Clotrimazole-Betamethasone cream 1-0.05% (quantity level limit)
Gotas para los oídos (peróxido de carbamida) solución ótica al 6.5% (límite de nivel de cantidad)
Eritromicina en toallitas al 2% (límite de nivel de cantidad)
Eritromicina en gel al 2% (límite de nivel de cantidad)
Eritromicina solución al 2% (límite de nivel de cantidad)
Fluocinonida crema al 0.05% (límite de nivel de cantidad)
Fluocinonida solución al 0.05% (límite de nivel de cantidad)
Fluvastatina sódica comprimidos de 20 mg, 40 mg (se requiere tratamiento escalonado)
Hidrocortisona crema al 0.5%, 1%, 2.5% (límite de nivel de cantidad)
Hidrocortisona loción al 1%, 2.5% (límite de nivel de cantidad)
Hidrocortisona ungüento al 0.5%, 1%, 2.5% (límite de nivel de cantidad)
Hydrocortisone-Acetic Acid OTIC solution 1-2% (quantity level limit)
Ketoconazol crema al 2% (límite de nivel de cantidad)
Ketoconazol champú al 2% (límite de nivel de cantidad)
Lidocaína ungüento al 5% (límite de nivel de cantidad)
Linzess cápsulas 72 mcg, 145 mcg, 290 mcg (se requiere autorización previa)
Liotironina sódica comprimidos de 25 mcg (límite de nivel de cantidad)
Nitrato de miconazol aerosol y polvo al 2% (límite de nivel de cantidad)
Nitrato de miconazol crema al 2% (límite de nivel de cantidad)
Furoato de mometasona crema al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
Furoato de mometasona ungüento al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
Furoato de mometasona solución al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
Neomicina-polimixina-HC solución ótica al 1% (límite de nivel de cantidad)
Neomycin-Polymixin-HC OTIC suspension 3.5mg/ml-10000 Unit/ml (quantity level limit)
Nistatina crema de 100,000 unidades/g (límite de nivel de cantidad)
Nislatina ungüento de 100,000 unidades/g (límite de nivel de cantidad)
Nistatina en polvo por 100,000 unidades/g (límite de nivel de cantidad)
Ofloxacina solución ótica al 0.3% (límite de nivel de cantidad)
Permetrina crema al 5% (límite de nivel de cantidad)
Prednicarbato ungüento al 0.1% (límite de nivel de cantidad)
Inhibidores de la bomba de protones (límite de nivel de cantidad)
Liberación prolongada de hidrocloruro de ropinirol de 2 mg, 4 mg, 8 mg, 6 mg, 12 mg (se requiere tratamiento escalonado)
Solución de fuerza máxima para aliviar el cuero cabelludo (hidrocortisona al 1%) (límite de nivel de cantidad)
Stop Lice Maximum Strength (pyrethrins-Piperonyl Butoxide) Liquid 0.33-4% (quantity level limit)
Sulfacetamida sódica (acné) loción al 10% (límite de nivel de cantidad)
Triamcinolone acetonine cream 0.025%, 0.1%, 0.5% (quantity level limit)
Triamcinolone acetonine lotion 0.0.25%, 0.1% (quantity level limit)
Triamcinolone acetonine ointment 0.025%, 0.05% (quantity level limit)
Julio de 2020
Incorporaciones:
Gvoke Hypopen 0.5 mg/0.1 ml, 1 mg/0.2 ml (límite de nivel de cantidad)
Gvoke PFS 0.5 mg/0.1 ml, 1 mg/0.2 ml (límite de nivel de cantidad)
Alivio del dolor urinario (fenazopiridina) comprimidos 95 mg
Otras actualizaciones:
Azitromicina comprimidos 250 mg (límite de nivel de cantidad modificado)
Cloroquina comprimidos 250 mg, 500 mg (límite de nivel de cantidad eliminado)
Hidroxicloroquina comprimidos 500 mg (límite de nivel de cantidad eliminado)
Junio de 2020
Incorporaciones:
Medicamento para el acné 10 (peróxido de benzoilo) loción al 10%
Alahist-D comprimidos 17.5-10 mg
Atovaquona-proguanil comprimidos 62.5-25 mg, 250 mg-100 mg (límite de nivel de cantidad)
Peróxido de benzoilo gel al 2.5%
Claravis cápsulas 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg (terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
Clotrimazol crema al 1% (Legend Products)
Dexametasona viales 4 mg/ml
Dinitrato de isosorbida comprimidos 40mg
Isotretinoína cápsulas 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg (terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
Tiña inguinal/aerosol para el pie de atleta (tolnaftato) polvo en aerosol al 1% (límite de nivel de cantidad)
Champú antipiojos (piretrina-butóxido de piperonilo) 0.33-4% (límite de nivel de cantidad)
Fosfato de primaquina comprimidos 26.3 mg (límite de nivel de cantidad)
Promacta paquete de polvo 12.5 mg, 25 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Pirimetamina comprimidos 25 mg (se requiere autorización previa)
Solu-Cortef viales 250 mg, 500 mg, 1000 mg
Tolnaftato polvo al 1% (límite de nivel de cantidad)
Eliminaciones:
Daraprim comprimidos 25 mg (marca)
Otras actualizaciones:
Clotrimazol solución al 1% (se eliminó la terapia escalonada)
Mayo de 2020
Incorporaciones:
Inhalador de budesonida y formoterol 80-4.5 mcg, 160-4.5 mcg (límite de nivel de cantidad)
Dexametasona concentrado 1 mg/ml
Dexametasona viales 20 mg/5 ml, 120 mg/30 ml, 10 mg/ml
Erlotinib comprimidos 25 mg, 100 mg, (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Solu-Cortef vial 100 mg
Novolin R pluma flexible 100 unidades/ml (límite de edad)
Omeprazol comprimidos de desintegración oral 20 mg (límite de nivel de cantidad)
Orkambi gránulos 100-125 mg, 200-125 mg (se requiere autorización previa)
Orkambi comprimidos 100-125 mg, 200-125 mg (se requiere autorización previa)
Tramadol comprimidos 100 mg (límite de nivel de cantidad, límite de edad)
Eliminaciones:
Tarceva comprimidos 25 mg, 100 mg (marca)
Abril de 2020
Incorporaciones:
Mesalamina, cápsulas de liberación prolongada 0.375 g (límite de nivel de cantidad)
Penicilamina comprimidos 250 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Eliminaciones:
Apriso, cápsulas de liberación prolongada 0.375 g (marca)
Otras actualizaciones:
Azitromicina comprimidos 250 mg (límite de nivel de cantidad)
Cloroquina comprimidos 250 mg, 500 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Hydroxychloroquine tab 200mg (prior authorization required, quantity level limit)
Kaletra comprimidos (límite de nivel de cantidad)
Lopinavir-Ritonavir solution 100--400mg/5ml (quantity level limit)
Marzo de 2020
Eliminaciones:
Carboximetilcelulosa sódica solución oftálmica al 1%
Polvo tópico de almidón de maíz
Hidrocodona-acetaminofeno solución 10-325 mg/10 ml
Clorhidrato de lidocaína gel 2%
Fluoruro de sodio enjuague 0.2%
Fluoruro de sodio solución 0.125 mg/gota
Febrero de 2020
Incorporaciones:
Bimatoprost solución oftálmica al 0.03% (se requiere terapia escalonada)
Etinilestradiol - Etonogestrel anillo 0.015/0.12 mg (límite de nivel de cantidad)
Everolimus comprimidos 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Eliminaciones:
Afinitor comprimidos 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg (marca)
Clorotiazida comprimidos 250 mg, 500 mg
Demeclociclina comprimidos 150 mg, 300 mg
Monohidrato de doxiciclina comprimidos 150 mg
First-Vanco solución 25 mg/ml, 50 mg/ml
Homatropina solución oftálmica al 5%
Kyleena DIU
Meticlotiazida comprimido 5 mg
Mirena DIU
Alivio líquido contra las náuseas
Nizatidina solución 15 mg/ml
Nuvaring (marca)
Phospholine solución oftálmica al 0.125%
Propantheline cap 15mg
Rabeprazol EC cápsula 20 mg
Ranitidina cápsulas 150 mg, 300 mg
Skyla DIU
Otras actualizaciones:
Atropina ungüento oftálmico al 1% (límite de nivel de cantidad)
Atropina solución oftálmica al 1% (límite de nivel de cantidad)
Combigan solución oftálmica al 0.2/0.5% (límite de nivel de cantidad)
Dorzolamida-Timolol solución oftálmica 22.3-6.5% (se requiere terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
Monohidrato de doxiciclina suspensión 25 mg/5 ml (límite de edad)
Granisetrón comprimidos 1 mg (se requiere terapia escalonada)
Ibandronato inyección 3 mg/3 ml (límite de nivel de cantidad)
Levofloxacina solución oftálmica al 0.5% (límite de nivel de cantidad)
Memantina comprimidos 5 mg, 10 mg (límite de nivel de cantidad)
Metazolamida comprimidos 25 mg, 50 mg (se requiere terapia escalonada)
Natacyn suspensión oftálmica al 5% (límite de nivel de cantidad)
Tazaroteno crema al 0.1% (se requiere terapia escalonada)
Trifluridina solución oftálmica al 1% (límite de nivel de cantidad)
Enero de 2020
Incorporaciones:
Abacavir solución 20 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Abacavir comprimidos 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Abacavir-lamivudina comprimidos 600-300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Abacavir-lamivudina-zidovudina comprimidos 300-150-300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Aptivus cápsulas 250 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Aptivus solución 100 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Sulfato de atazanavir cápsulas 150 mg, 200 mg, 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Atripla comprimidos (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Biktarvy comprimidos 50-200-25 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Complera comprimidos (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Crixivan cápsulas 200 mg, 400 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Descovy comprimidos 200-25 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Didansoine DR caps 250mg, 400mg (prior authorization required, quantity level limit)
Edurant comprimidos 25 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Efarivenz cápsulas 50 mg, 200 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Efarivenz comprimidos 600 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Emtriva cápsulas 200 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Emtriva solución 10 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Fosamprenavir comprimidos 700 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Fuzeon viales 90 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Genvoya comprimidos (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Intelencea comprimidos 25 mg, 100 mg, 200 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Invirase comprimidos 500 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Isentress comprimidos masticables 25 mg, 100 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Isentress HD comprimidos 600 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Isentress comprimidos 400 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Juluca comprimidos 50-25 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Kaletra comprimidos 100-25 mg, 200-50 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Lamivudina solución 10 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Lamivudina comprimidos 150 mg, 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Lamivudina-zidovudina comprimidos 150-300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Lexiva suspensión 50 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Lopinavir-ritonavir comprimidos 80-20 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Neviparina comprimidos de liberación prolongada 100 mg, 400 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Neviparina suspensión 50 mg/5 ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Neviparina comprimidos 200 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Norvir paquete de polvo 100 mg (se requiere autorización previa)
Norvir solución 80 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Odefsey comprimidos (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Prezista suspensión 100 mg/ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Prezista comprimidos 75 mg, 150 mg, 800 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Rescriptor comprimidos 200 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Ritonavir comprimidos 100 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Selzentry comprimidos 25 mg, 75 mg, 150 mg y 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Stavudina cápsulas 15 mg, 20 mg, 30 mg y 40 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Stribild comprimidos (se requiere autorización previa)
Symfi Lo comprimidos 400-300-300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Symfi tab 600-300-300mg (prior authorization required, quantity level limit)
Symtuza comprimidos 800-150-200-10 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Fumarato de disoproxilo de tenofovir comprimidos 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Tivicay comprimidos 10 mg, 25 mg, 50 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Triumeq comprimidos 600-50-300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Truvada comprimidos 100-150 mg, 200-300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Truvada comprimidos 133-200 mg, 167-250 mg (se requiere autorización previa)
Videx solución pediátrica 2 g, 4 g (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Viracept comprimidos 250 mg, 625 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Viread polvo (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Viread tabs 150mg, 200mg, 250mg (prior authorization required, quantity level limit)
Zidovudina cápsulas 100 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Zidovudina jarabe 50 mg/5 ml (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Zidovudina comprimidos 300 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Eliminaciones:
Ventolin HFA inhalador (se eliminó marca)
Diciembre de 2019
Eliminaciones:
0.25 g/ml de solución de ácido aminocaproico
PreNata comprimidos masticables 29-1 mg
Digoxina comprimidos de 62.5 mcg, 187.5 mcg
Noviembre de 2019
Incorporaciones:
0.25 g/ml de solución de ácido aminocaproico
Octubre de 2019
Sin actualizaciones
Septiembre de 2019
Incorporaciones:
Ambrisentán comprimidos 5 mg, 10 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Bosentán comprimidos 62.5 mg, 125 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Febuxostat comprimidos 40 mg, 80 mg (se requiere terapia escalonada)
Eliminaciones:
Letairis comprimidos 5 mg, 10 mg (marca)
Tracleer comprimidos 62.5 mg, 125 mg (marca)
Uloric comprimidos 40 mg, 80 mg (marca)
Agosto de 2019
Incorporaciones:
Aspercreme con lidocaína al 4% (límite de nivel de cantidad)
Clorhidrato de butenafina crema al 1%
Fulphila inyección 6 mg/0.6 ml (se requiere autorización previa)
Nivestym inyección de 300 mcg, 480 mcg (requiere autorización previa)
Eliminaciones:
Butalbital-paracetamol-cafeína cápsulas 50-300-40 mg, 40-325-40 mg
Calcium Acetate oral solution 667mg/5ml
Ciclopirox gel al 0.77%
Clorhidrato de colestipol sobres de gránulos 5 g
Entecavir solución oral 0.05 mg/ml
Clorhidrato de epinastina solución oftálmica al 0.05%
Etilsuccinato de eritromicina suspensión 200 mg/5 ml, 400 mg/5 ml
Estrógenos esterificados comprimidos 0.3 mg, 0.625 mg, 1.25 mg
Estradiol comprimidos 1 mg(15)/estradiol-norgestimato comprimidos 1-0.09 mg(15)
Etodolaco comprimidos de liberación prolongada 400 mg, 500 mg, 600 mg
Lindane shampoo 1%
Clorhidrato de moexipril comprimidos 7.5 mg, 15 mg
Clorhidrato de olopatadina solución oftálmica al 0.2%
Gluconato de quinidina comprimidos de liberación controlada 324 mg
Otras actualizaciones:
Clorhidrato de azelastina solución oftálmica al 0.05% (límite de nivel de cantidad)
Calcipotrieno crema al 0.005 % (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Calcipotrieno ungüento al 0.005% (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Calcipotrieno solución al 0.005 % (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
Ciclopiroxolamina crema al 0.77% (terapia escalonada)
Ciclopiroxolamina suspensión al 0.77% (terapia escalonada)
Ciclopirox champú al 1% (terapia escalonada)
Clotrimazol con receta solución al 1% (terapia escalonada)
Estradiol vaginal comprimidos 10 mcg (límite de nivel de cantidad)
Fluocinolone acetonine cream 0.025% (quantity level limit)
Fluocinolone acetonine ointment 0.025% (quantity level limit)
Ketoconazol crema al 2% (terapia escalonada, límite de nivel de cantidad)
Clorhidrato de lidocaína gel al 2% (límite de nivel de cantidad)
Lidocaína/prilocaína crema al 2.5-2.5 % (límite de nivel de cantidad)
Liotironina sódica comprimidos 5 mcg, 50 mcg (límite de nivel de cantidad)
Noretindrona comprimidos 5 mg (terapia escalonada)
Comprimidos para la tiroides 15 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg (límite de nivel de cantidad)
Julio de 2019
Incorporaciones:
Mesalamina cápsula 400 mg DR (límite de nivel de cantidad)
Cefixima cápsulas 400 mg (límite de nivel de cantidad)
Erlotinib comprimido 150 mg (límite de nivel de cantidad, se requiere autorización previa)
Eliminaciones:
Suprax cápsulas 400 mg
Tarceva comprimidos 150 mg
Otras actualizaciones:
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Junio de 2019
Incorporaciones:
Docosanol crema al 10%
Eliminaciones:
Abreva crema al 10%
Otras actualizaciones:
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